Главная страница журнала "Центральный научный вестник"


Опубликовать статью


ОЦЕНКА 10-ЛЕТНЕГО РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА И ПЕРЕЛОМОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

 Бакин Сергей  Игоревич 

ординатор первого курса по специальности эндокринология

ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко»

Россия. г. Воронеж

 Клишина Наталья  Юрьевна 

ординатор первого курса по специальности эндкринология

ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко»

Россия. г. Воронеж

 Волынкина Анна Петровна

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии,

кандидат медицинских наук.

ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко»

Россия. г. Воронеж

Аннотация. Пациенты, страдающие СД подвержены повышенному риску остеопоротических переломов, что связано со снижением прочности кости. Проблема остеопороза у больных сахарным диабетом имеет высокое медико-социальное значение, так как остеопороз снижает качество жизни больных, приводит к снижению жизненной активности, инвалидизации, психологическим и социальным проблемам. Метаболические сдвиги, возникающие у пациентов с сахарным диабетом снижают процессы ремоделирования и регенерации костной ткани. Очень важно при наблюдении и лечении больных с СД вовремя  распознать, а главное, уметь оценить риск развития остеопороза у каждого отдельного пациента.  В данной работе мы исследовали риск возникновения остеопоротических переломов в течение 10 лет у больных с сахарным диабетом 2 типа.

Ключевые слова: сахарный диабет, остеопороз, факторы риска

Введение: Сахарный диабет (СД) — группа метаболических нарушений, которая характеризуется повышением уровня глюкозы крови, вследствие резистентности инсулинозависимых тканей к инсулину, снижением продукции эндогенного инсулина или совокупностью этих факторов. [1]

Сахарный диабет (СД) – тяжелое инвалидизирующее заболевание, приводящее к стойкой утрате трудоспособности и смерти вследствие развития тяжелых сосудистых осложнений. [2]

Сахарный диабет (СД) 2 типа характеризуется хроническим течением, необходимостью пожизненного лечения, развитием поздних осложнений, что приводит к снижению как продолжительности, так и качества жизни (КЖ). [3]

СД вызывает множество острых и хронических осложнений, среди которых синдром диабетической стопы, ретинопатия, гипогликемическая кома, кетоацидоз и другие. Учитывая полиситемные поражения, уместно предполагать, что сахарный диабет если и не вызывает остеопороз, то ухудшает течение заболевания, прогноз и риск его возникновения.  Вероятно, поражение костной ткани происходит не из-за снижения минеральной плотности кости, а из-за ухудшения качества костной ткани.

Остеопороз – это заболевание костей, характеризующееся снижением  массы костной ткани на единицу объема и последующим нарушением архитектоники костной ткани, что приводит к повышению хрупкости костей, увеличению риска переломов,  возникновению низкотравматичных переломов.

Известно, что при сахарном диабете 2 типа имеет место инсулинорезистентность с относительной инсулиновой недостаточностью или без нее. Однако, чем дольше протекает диабет, тем меньше остается активных бета-клеток поджелудочной железы. Возникает абсолютная инсулиновая недостаточность.

           Многочисленные исследования в этой области выявили, что инсулин, помимо прочего, играет огромную роль в метаболизме костной ткани:

1.   Инсулин участвует в процессах синтеза белка в организме. Совершенно очевидно, стимулирует синтез главных белков костной ткани – коллагена и эластина.

2.   Инсулин стимулирует остеобласты и в некоторой степени ингибирует остеокласты.

3.   Усиливает всасывание незаменимых аминокислот в кишечнике, необходимых для синтеза белков.

4.   Стимулирует размножение остеобластов, тем самым увеличивая их численность.

5.   Влияет на синтез и секрецию инсулиноподобного фактора роста, который стимулирует образование межклеточного вещества костной ткани

        Патогенез остеопороза при сахарном диабете еще не до конца ясен. Не выявлены все причинно-следственные связи, не исследованы медиаторы, белки и ферменты, участвующие в процессе уменьшения минеральной плотности кости. Однако, основываясь на том, что уже известно, можно выделить следующие моменты (схема 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                                                  цСхема 1

 

Согласно метаанализу, проведенному в 2007 году, риск возникновения перелома шейки бедра у больных с СД 1 и СД 2 типа был выше, чем у контрольной группы в 6.9 и 1.7 раз соответственно. [4]

Снижение концентрации инсулина приводит к снижению количества остеобластов и к падению их активности, что в свою очередь приводит к усилению остеокластов и разрушению костных структур

Гликирование эластина и коллагена происходит из-за длительного повышения уровня глюкозы крови.  С биохимической точки зрения глюкоза  присоединяется к свободной аминогруппе белка, вследствие чего они теряют свои свойства и «выключаются» из процессов остеообразования.

Высокий уровень глюкозы в течение длительного времени  приводит к микро- и макрососудистым осложнениям. Сосуды, питающие кость так же страдают от глюкозотоксичности, в них усиливаются атеросклеротические процессы, начинается гипоксия костной ткани и, как следствие, постепенная гибель клеток.

Поражение почек при длительном  течении сахарного диабета так же играет определенную роль. В норме ионы кальция практически полностью реабсорбируются из первичной мочи в почечных канальцах. Реабсорбция ионов происходит против градиента концентрации, поэтому это энергозависимый процесс. Ишемия почек при диабетической нефропатии приводит к недостатку энергии, процесс реабсорбции нарушается. Повышенная потеря кальция с мочой приводит к гипокальциемии,активации паращитовидных желез и разрушению костей.

Тиазолидиндионы. Данные за влияние глитазонов на минеральную плотность костей немногочисленны и довольно противоречивы. Эксперименты показывают, что препараты из этой группы снижают массу костной ткани по сравнению с контрольной группой.

Это можно объяснить с двух позиций:

Во-первых: глитазоны частично нарушают дифференцировку клеток-предшедственниц из остеобластов в адипоциты.

Во-вторых: полагают, что ТЗД влияют на ароматазный путь и снижают синтез эстрогенов, с чем может быть связано более выраженное их действие на плотность костей у женщин. [5]

Многоцентровое клиническое исследование ADOPT (A Diabetes Outcome Progres - sion Trial), проведенное среди 4360 пациентов показало повышенный риск переломов верхних и нижних конечностей  у женщин, получающих росиглитазон. По сравнению  с группой принимавших метформин, увеличение риска составило около 81%. Увеличение риска переломов позвонков или шейки бедра выявлено не было. [5]

Помимо прочего, увеличение риска переломов при сахарном диабете даже при нормальной минеральной плотности кости может быть обусловлено повышенным риском падений. Длительное течение сахарного диабета неуклонно приводит к ретинопатии и, как следствие, снижению зрения. Хроническая ишемия мозга, нарушение координации в результате периферической нейропатии. Но многие исследователи считают, что только этими факторами невозможно объяснить статистически значимые различия между больными сахарным диабетом.[2]

Цель:  Оценить  10-летний риск возникновения остеопороза и переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Задачи:

1.                 Проанализировать данные пациентов с сахарным диабетом 2 типа по шкале FRAX.

2.                 Выделить основные факторы риска возникновения переломов у разных категорий больных.

3.                 Провести сравнительный анализ риска остеопороза в группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа и в контрольной группе.

Материалы и методы:

В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет.  Средний возраст обследуемых  51,5 лет.  Количество мужчин – 30 (50%) из них 15 человек страдают СД 2 типа (25%), женщин – 30 (50%) из них 15 страдают СД 2 типа (25%). Все пациенты дали информированное добровольное согласие на обработку своих данных. Резиденты были разделены на 2 группы: 1 группа, состоящая из пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет 2 типа и стажем диабета от 1 года и 2 группа - контрольная, в которую были включены пациенты без нарушений углеводного обмена .

Чтобы объективно оценить риск переломов, методом анкетирования были собраны данные пациентов. Анкета включала в себя факторы риска (ФР) низкоэнергетических переломов. Полученные данные анализировались в системе FRAX (онлайн-калькулятор FRAX для Российской Федерации), разработанной ВОЗ, которая включает следующие параметры:

1.                 Возраст

2.                 Гендерная принадлежность

3.                 Вес

4.                 Рост

5.                 Наличие переломов в анамнезе (учитывались любые переломы)

6.                 Случаи переломов шейки бедра у родителей

7.                 Курение в настоящее время

8.                 Установленный прием глюкокортикоидных препаратов в течение 3-х последних месяцев в общей дозе 5 мг/сут и более.

9.                 Ревматоидный артрит в анамнезе

10.            Наличие вторичного остеопороза (

11.            Употребление алкоголя - 3 единицы ( 30 граммов чистого этанола) и более в сутки.

Статистическая обработка данных проводилась в пакете программ STATISTIKA 10.0 (StatSoft). Для проверки достоверности статистических гипотез использовался t-критерий Стьюдента. Уровень значимости  0,05.

Результаты. Средний показатель ИМТ в 1 группе больных составил 37.79 кг/м2+/-0,7, среди пациентов 2 группы — 25.92 кг/м2+/-0,7.

Факторы риска в первой группе испытуемых распределились следующим образом:

1.                 Нарушение костной ткани ранее имели 11 человек (36%), среди них

2.                 Указали на повреждение шейки бедра у своих родителей 36% пациентов

3.                 Курят 7 человек (23%)

4.                 Глюкокортикоиды в течение 3-х месяцев в общей дозе более 5мг/сутки принимают 2 пациента (6%)

5.                 Ревматоидный артрит в анамнезе имеют 2 пациента (6%)

В контрольной  группе:

1.                 Переломы ранее имели 5 человек (16%)

2.                 Указали на повреждение шейки бедра у своих родителей 4 человека (13%)

3.                 Курят 4 человека (13%)

4.                 Принимают глюкокортикоиды 0 человек  (0%)

5.                 Ревматоидный артрит у 1 человека (3%)

Рисунок 1. Распределение лиц по ИМТ в опытной и контрольной группе

 

Рисунок 2. Распределение факторов риска в опытной и контрольной группе по гендерной принадлежности

По графику (рис 2.) можно отметить, что семейный  анамнез у контрольной группы отягощен фактами перелома шейки бедра у ближайших родственников.

Рисунок 3. 10-летний риск переломов в экспериментальной и контрольной группе по шкале FRAX

На рисунке 2 отчетливо видно, что в опытной группе риск возникновения переломов в течение 10 лет выше, чем в группе контроля.

Кроме того, у женщин с двумя и более факторами риска, риск возникновения остеопороза и переломов в несколько раз выше, чем у женщин с одним фактором риска или без оных.

Напротив, риск переломов шейки бедра, существенно не отличался в двух группах пациентов. (рис.4)

Рисунок 4. 10-летний риск возникновения перелома шейки бедра в опытной и контрольной группе

После обработки анкет пациентов в онлайн-калькуляторе FRAX для Российской Федерации и проведении статистического анализа стало понятно, что степень риска низкоэнергетических переломов статистически достоверно выше в первой группе пациентов (p= 0,048079 по t- критерию Стьюдента). Средний риск остеопороза составил 10,63+/- 1,5 в первой группе и 7.3+/-0,6 во второй группе пациентов

Риск возникновения в течение 10 лет переломов шейки бедра был недостоверно выше в группе пациентов с СД 2 типа (p= 0,618036 по t-критерию). Средний риск перелома шейки бедра составил в экспериментальной (1-й) группе 0,69%+/-0,1%, в контрольной (2-й) группе 0,58%+/-0,1%.

Выводы:

Проведенный нами сравнительный статистический анализ показал, что пациенты с сахарным диабетом 2 типа более подвержены риску низкотравматичных переломов в течение 10 лет, чем пациенты из контрольной группы, не страдающих нарушениями углеводного обмена. Особенно таким пациентам стоит более тщательно подходить к предупреждению и ранней диагностике остеопороза. Длительность СД 2 типа более 10 лет сам по себе дает основания для прохождения скрининговых исследований на остеопороз (денситометрия).

Для женщин проблема более актуальна, чем для мужчин. Помимо отрицательного действия высоких концентраций глюкозы, имеет значение изменение гормональной активности в менопаузе и постменопаузе.

Совершенно очевидно, что в работе с пациентами, страдающими сахарным диабетом, важен не только правильный и полный контроль показателей углеводного обмена, правильный подбор сахароснижающей терапии, профилактика макро- и микрососудистых осложнений, но и своевременная диагностика и лечение нарушений костного метаболизма.

Список использованной литературы:

1.                 Дедов И.И. Сахарный диабет: Диагностика, лечение, профилактика / под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. – М.: МИА, 2011. – С. 94-95.

2.                 Дедов И.И. Сахарный диабет: Острые и хронические осложнения /  под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М.: МИА, 2011. – С. 18-19.

3.                 Логвинова О.В. Скрининговое исследование факторов риска развития сахарного диабета 2 типа у жителей г. Воронежа / О.В. Логвинова, И.П. Горшков, А.П. Волынкина, Т.М. Черных // Врач-аспирант. - 2014. - Т. 64, № 3.2.-  С. 278-289.

4.                 Нурулина Г.М. Трудности диагностики, инициации терапии остеопороза, прогнозирования риска низкотравматичных переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс] / Г.М. Нуруллина, Г.И. Ахмадуллина. – URL: http://www.dkmsc.ru/kosmetologiya/item/537-trudnosti-diagnostiki-initsiatsii-terapii-osteoporoza-prognozirovaniya-riska-nizkotravmatichnykh-perelomov-u-patsientov-s-sakharnym-diabetom-2-tipa. (Дата обращения 24.11.19)

5.                 Северина А.С. Тиазолидиндионы. Польза или риск / А.С. Северина // Дискусионные вопросы. ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий. - 2007 год. - №4. – С. 58-61.

 

 

Сведения об авторах:

1.Бакин Сергей Игоревич – ординатор кафедры «Факультетской терапии и эндокринологии», ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Россия,  г. Воронеж.

2.Клишина Наталья Юрьевна - ординатор кафедры «Факультетской терапии и эндокринологии», ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Россия,  г. Воронеж.

3.Волынкина Анна Петровна - доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии, кандидат медицинских наук. ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко», Россия. г. Воронеж

 

ASSESSMENT OF A 10 YEAR RISK OF OSTEOPOROSIS AND FRACTURES IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES

Bakin S.I.

Klishina N. Yu.

Volynkina A. P.

Abstract.  Patients with diabetes are at increased risk of osteoporotic fractures, which is associated with a decrease in bone strength. The problem of osteoporosis in patients with diabetes mellitus is of high medical and social importance, since osteoporosis reduces the quality of life of patients, leads to a decrease in vitality, disability, psychological and social problems. The metabolic shifts that occur in patients with diabetes mellitus reduce the processes of bone remodeling and regeneration. When observing and treating patients with diabetes, it is very important to recognize, and most importantly, be able to assess the risk of developing osteoporosis in each individual patient. In this paper, we investigated the risk of osteoporotic fractures over 10 years in patients with type 2 diabetes.

Keywords:  diabetes, osteoporosis, risk factors.

 

References:

 

1.                 Dedov I.I. Diabetes mellitus: Diagnosis, treatment, prevention / edited by I. I. Dedov, M.V. Shestakova. – M.: MIA, 2011. P. 94-95.

2.                 Dedov I.I. Diabetes mellitus: Acute and chronic complications / edited by I. I. Dedov, M.V. Shestakova. – M.: MIA, 2011. P. 18-19.

3.                  Logvinova O. V. Screening study of risk factors for type 2 diabetes in residents of Voronezh / O.V. Logvinova, I.P. Gorshkov, A.P. Volynkina, T.M. Chernykh // Graduate student - 2014. - Т. 64, № 3.2. – P. 278-289.

4.                 Nurullina G.M. Difficulties in diagnosing, initiating treatment of osteoporosis, predicting the risk of low-traumatic fractures in patients with type 2 diabetes [Electronic resource] / G.M. Nurullina, G.I. Ahmadullina. - URL: http://www.dkmsc.ru/kosmetologiya/item/537-trudnosti-diagnostiki-initsiatsii-terapii-osteoporoza-prognozirovaniya-riska-nizkotravmatichnykh-perelomov-u-patsientov-s-sakharnym-diabetom-2-tipa. (date of the application 24.11.19)

5.                 Severina A.S. Thiazolidinediones. Benefit or risk / A.S. Severina // Discussion questions. Federal State Institution Endocrinological Research Center of Rosmedtehnologi. - 2007 год. - №4. – P. 58-61.