Главная страница журнала "Центральный научный вестник"


Опубликовать статью


РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ СИМПТОМОВ НЕЙРОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Волынкина Анна Петровна

к.м.н., доцент кафедры «Госпитальной терапии и эндокринологии»
главный эндокринолог г. Воронежа

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Россия, г. Воронеж

Некрасова Оксана Олеговна

Ординатор кафедры «Госпитальной терапии и эндокринологии».

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Россия, г. Воронеж

Кудрина Ульяна Владиславовна

Ординатор кафедры «Госпитальной терапии и эндокринологии».

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Россия, г. Воронеж

Научный руководитель: Черных Татьяна Михайловна

д.м.н., профессор кафедры «Госпитальной терапии и эндокринологии»

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Россия, г. Воронеж

 

      Аннотация. Основной медико-социальной проблемой сахарного диабета являются его поздние осложнения, к которым, в частности, относится диабетическая дистальная нейропатия (ДН) [3]. Её начало может иметь место уже в дебюте заболевания, и определяет неприятный субъективный и объективный характер течения заболевания в виде болевого синдрома, сниженной работоспособности, образовании незаживающих язв, ампутации нижних конечностей и высокой летальности.

Частота возникновения ДН варьирует по литературным данным от 10 до 95% (более 50% в Рочестерском исследовании и менее 25% в исследованиях индийской популяции) [4].

      Ключевые слова: сахарный диабет, гипергликемия, диабетическая нейропатия.

 

      Введение. Неконтролируемая гипергликемия является наиболее важным триггером в развитии диабетической нейропатии. Но даже идеальный контроль уровня глюкозы крови не позволяет полностью избежать развития данной патологии, поскольку патогенез ДН представляет собой мультифакториальный многостадийный процесс. Комплексное обследование с определением тактильной, температурной, болевой, вибрационной чувствительностью, оценкой сухожильных рефлексов способствуют раннему выявлению патологии, прогнозированию и предотвращению осложнений в виде язв и ампутаций.

      Целью данной статьи является оценка распространенности и степени выраженности симптомов диабетической нейропатии у пациентов с сахарным диабетом в условиях многопрофильного стационара и проанализировать различия в течении диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.

     Задачи:

1.                 Оценить распространенность и структуру диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.

2.                 Изучить липидный статус у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа с диабетической нейропатией.

3.                 Проанализировать факторы риска развития диабетической нейропатии, провести их сравнительный анализ и дать прогностическую оценку.

4.                 Разработать рекомендации для пациентов с диабетической нейропатией.

      Материалы и методы.  В исследование были включены 60 пациентов с сахарным диабетом (30 пациентов с сахарным диабетом 1 типа, 30 пациентов с сахарным диабетом 2 типа), женщины составили 40% (24 человека), мужчины 60% (36 человек). Они находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10».

Методология включила использования аналитического (анкетирование), антропометрического и лабораторного методов исследований.

Оценка ДН проводилась с применением методик: опросники: шкала неврологических симптомов (Neuropathy Disability Score , NDS), шкала нейропатического  дисфункционального счета (Neurological Symptoms Score, NSS), оценка болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) [4].

Статистическая обработка выполнена с помощью программ Excel 10 (Microsoft) и Statistika 10,0 (StatSoft, Inc), исследуемые показатели приведены в виде M±m, для сравнения использовали критерий Уилксона (p), критический уровень значимости (p) принимали равным 0,05. Также использовалась методика корреляционного анализа, критерий Пирсона(r).

При изучении данных были оценены следующие параметры: возраст, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), стаж  сахарного диабета, проводимая сахароснижающая терапия, наличие инвалидности, вредные привычки (курение), семейное положение, предшествующее обучение в школе диабета, биохимический анализ крови, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, ГБ, ХБП).

      Результаты. Средний возраст обследуемых составил 48,6±16,9лет, средний стаж сахарного диабета 9,1±7 лет (от 0,5 до 30 лет). Группу инвалидности имеют 58% (35 пациентов). Средний ИМТ 27,2±5,5 кг/м2 (от 20,34 до 45,96). Курят 20% (12 пациентов).

Оценка болевого синдрома с помощью ВАШ: легкая боль у 28,3% (17 больных), умеренная боль у 40% (24 больных), выраженная боль у 31,7% (19 больных).

Оценка ДН по шкале  NSS: незначительно выраженная ДН у 19 пациентов (32%) , умеренно выраженная ДН у 30 пациентов( 50%), тяжелая ДН у 11 пациентов (18%) ( см. рисунок 1).

 

Рисунок 1. Оценка ДН по шкале NSS

Оценка ДН по шкале NDS: нет сенсомоторной нейропатии у24 больных( 40%) , умеренно выраженная сенсомоторная нейропатия у 31 больных (52%) , выраженная нейропатия у 5 больных( 8%) ( см. рисунок 2).

 

 

Рисунок 2. Оценка ДН по шкале NDS.

 

Результаты биохимического исследования  крови.  Средняя глюкоза крови натощак 8,5±2,81ммоль/л (от 4,2 до 17,2 ммоль/л); среднее значение общего холестерина 4,96±1,54 ммоль/л (от 1,7 ммоль/л до 8,5 ммоль/л); среднее значение триглицеридов 2,14±1,3 (от 0,62 до 6,7); среднее значение ЛПВП 1,467±0,34 ммоль/л (от 0,73 ммоль/л до 2,31 ммоль/л) ; среднее значение ЛПНП3,02±1,09 ммоль/л (от 1,01 ммоль/л до 5,7 ммоль/л); среднее значение общего белка 71,45±5,43г/л (от 54г/л до 80 г/л).

Сопутствующие заболевания (по анамнезу):  ИБС страдают 53,3% (32 человека), ГБ у 56,67% (34 человека), ХСН выявлена у 23,3% (14 человек), ХБП есть у 8,33% (5 человек).  Обучение в школе диабета: не проводилось у 16,7% (10 больных), 5 лет назад и менее у 45% (27 больных), более 5 лет назад у 38,3% (23 пациентов). Среднее значение HbA1c  8,94±1,8% (от 6,4 до 15,1).

Терапия:  ПСП получают 14 пациентов (23%)  , инсулинотерапию получают 35 пациентов ( 59%), комбинированная терапия у 11 больных ( 18%) ( см. рисунок 3).

 

Рисунок 3. Получаемая терапия.

Возраст больных сахарным диабетом 1 типа от 18 лет до 66 лет, средний возраст 35±11,48 лет. Среднее значение холестерина 4,75±1,74 ммоль/л.; среднее значение триглицеридов 2,32±1,66; среднее значение ЛПВП 1,4±0,35 ммоль/л.; среднее значение ЛПНП 2,6±1,02 ммоль/л.

Оценка ДН по шкале NDS: нет сенсомоторной нейропатии у 12 больных ( 40%), умеренно выраженная сенсомотрная нейропатия у 18 больных (60%) , выраженной нейропатии не было ни у кого.

Оценка ДН по шкале  NSS: незначительно выраженная ДН у 11 пациентов (36,7%) , умеренно выраженная ДН у 16 пациентов( 53,3%), тяжелая ДН у 3 пациентов (10%).

Оценка болевого синдрома с помощью ВШБ: легкая боль у 10 больных ( 33,3 %), умеренная боль у 10 больных( 33,3%), выраженная боль у 10 больных ( 33,3%).

возраст больных сахарного диабета 2 типа  от 44 лет до 77 лет, средний возраст 61,9 ±8,46 лет. Среднее значение холестерина 5,19 ±1,3 ммоль/л.; среднее значение триглицеридов 2,0±0,75; среднее значение ЛПВП 1,52±0,31 ммоль/л.; среднее значение ЛПНП3,4±1,0 ммоль/л.

Оценка ДН по шкале NDS: нет сенсомоторной нейропатии у 12 больных ( 40%) , умеренно выраженная сенсомотрная нейропатия у 13 больных (43,3%), выраженная нейропатия у 5 больных( 16,6%) .

Оценка ДН по шкале  NSS: незначительно выраженная ДН у 8 пациентов (26,6%) , умеренно выраженная ДН у 14 пациентов (46,6%), тяжелая ДН у 8 пациентов (26,6%).

Оценка болевого синдрома с помощью ВШБ: легкая боль у 7 больных ( 23,3%), умеренная боль у 14 больных ( 46,7%), выраженная боль у 9 больных ( 30%).

Корреляционный анализ выявил отрицательные корреляционные связи  между  глюкозой крови натощак и незначительно выраженной ДН по шкале NSS(R-0.27); стажем диабета и сенсомоторной нейропатией по шкале NDS (R- 0,32).  Это означает, что поддержание глюкозы крови на уровне целевых цифр на протяжении длительного времени поможет предотвратить развитие диабетической нейропатии.

Также отрицательная корреляционная связь определилась между 1 типом СД и выраженной сенсомоторной нейропатией по шкале NDS (R-0,3). То есть больные сахарным диабетом 1 типа менее подвержены развитию диабетической нейропатии [2].

Положительные корреляционные связи между инвалидностью и уровнем холестерина (R 0,26),  инвалидностью и выраженной болью при оценке болевого синдрома с помощью ВШБ (R 0,33), повышением ИМТ и выраженной сенсомоторной нейропатией  по шкале  NDS(R 0,34); стажем диабета и  холестерином (R 0,32) ; ТГ и выраженной болью при оценки болевого синдрома с помощью ВШБ ( R 0, 27), ТГ и терапией инсулином (R 0,28), ЛПВП и отсутствием  сенсомоторной нейропатии по шкале NDS(R 0,26), ЛПНП и ИБС (R 0,32), ЛПНП и ГБ (R 0,39). На фоне длительного стажа сахарного диабета, лечения инсулином  у пациентов с избыточной массы тела, ожирением нарушается обмен липидов, что приводит к повышению холестерина, триглицеридов, ЛПНП и снижению ЛПВП. Исследование показало, что повышенный уровень липидов усиливает субъективное ощущение болевого синдрома.

Положительные корреляционные связи между 2 типом СД и выраженной сенсомоторной нейропатией  по шкале NDS (R 0,3) ; 2 типом СД и умеренной болью при оценке болевого синдрома с помощью ВАШ; стажем СД 2 типа и умеренно выраженной ДН по шкале NSS (R 0, 31) говорят нам о разнообразной интенсивности болевого синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа, это зависит от вида диабетической нейропатии, стадии, диабетической нейропатии и формы синдрома диабетической стопы. Уменьшение выраженности  ДН со временем доказывает постепенное снижение чувствительности нервных окончаний.

Положительные корреляционные связи между весом и ГБ(R 0,42); весом и ИБС(R 0,47) ; стажем и ИБС (R0,38); стажем и ГБ (R 0,43); стажем и ХБП (R 0,32);  ИБС и выраженной сенсомоторной нейропатией по шкале NDS (R 0,28);  ГБ и выраженной сенсомоторной нейропатией по шкале NDS (R 0, 26) показывают зависимость формирования сердечно сосудистой патологии, хронической болезни почек  на фоне избыточной массы тела и длительного стажа сахарного диабета. А ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ХБП, в свою очередь, отражает риск развития диабетической полинейропатии [1].

Положительные корреляционные связи между HbA1c и отсутствием обучения в школе диабета ( R 0,29), HbA1c и тяжелой ДН по шкале NSS (R 0,35) доказывают важность контроля и поддержания уровня глюкозы в пределах целевых значений, поскольку длительный избыток глюкозы крови увеличивает риск развития диабетической нейропатии  и выраженность болевого синдрома. Обучение пациентов в школе диабета играют важную роль в предотвращении осложнений сахарного диабета [2].

      Заключение. Таким образом, по результатам работы, сенсомоторная нейропатия по шкале NDS выявлена у 60% пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар. По степени выраженности преобладает умеренно выраженная ДН (50,7% по шкале NDS и 50% по шкале NSS).  При субъективной оценке болевого синдрома незначительно выше умеренная боль (40%). Чем меньше у пациентов значения холестерина и ТГ, тем реже встречается сенсомоторная нейропатия (по шкале NDS). Чем выше значения ТГ, тем сильнее боль при оценке болевого синдрома с помощью ВАШ.

Факторами риска развития ДН являются курение, ИБС, ХСН, высокий уровень HbA1c, что требует своевременной и адекватной коррекции с целью первичной и вторичной профилактики диабетической нейропатии.

 

Список использованной литературы:

1.                 Балаболкин М.И. Эндокринология. Учебник / М.И. Балаболкин. -   2-е изд., перераб. и доп. - М.: Универсум паблишинг, 1998. - 416 с.

2.                 Волынкина А.П. Болезни цивилизации: особенности современного типа человека / А. П. Волынкина, И. П. Горшков, В. И. Мананникова // Научно - медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2015. - № 60. - С. 11 - 20.

3.                 Логвинова О.В. Скрининговое исследование факторов риска развития сахарного диабета 2 типа у жителей г. Воронежа / О.В Логвинова, И.П. Горшков, А.П. Волынкина, Т.М. Черных // Врач-аспирант. - 2014. - Т. 64, № 3.2. - С. 278-289.

4.                 Удовиченко О.В. Диабетическая стопа. Руководство для врачей / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова. - М.: Практическая медицина, 2010. - 272 с.

 

Сведения об авторах:

Волынкина Анна Петровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Госпитальной терапии и эндокринологии» ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России, главный эндокринолог г. Воронежа, Россия, г. Воронеж

Некрасова Оксана Олеговна - ординатор кафедры «Госпитальной терапии и эндокринологии» ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Россия, г. Воронеж

Кудрина Ульяна Владиславовна - ординатор кафедры «Госпитальной терапии и эндокринологии» ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Россия, г. Воронеж

 

The prevalence and degree of expression of neuropathy symptoms in patients with diabetes mellitus under the conditions of a multifaceted hospital

Volynkina A. P.

Nekrasova O. O.

Kudrina U. V.

Supervisor:

Chernykh T. M.

 

 Abstract. The main medico-social problem of diabetes mellitus is its late complications, which, in particular, include diabetic distal neuropathy (DN) [3]. Its beginning can take place already in the debut of the disease, and determines the unpleasant subjective and objective nature of the course of the disease in the form of pain, reduced performance, the formation of non-healing ulcers, amputation of the lower extremities and high mortality.

The incidence of DN varies according to the literature data from 10 to 95% (more than 50% in the Rochester study and less than 25% in studies of the Indian population) [4].

 Keywords: diabetes mellitus, hyperglycemia, diabetic neuropathy.

References:

1.                  Balabolkin M.I. Endocrinology. Textbook / MI Balabolkin. - 2nd ed., Pererab. and add. - M .: Universum Publishing, 1998. - 416 p. (in Russian)

2.                  Volynkina A.P. Diseases of civilization: features of the modern type of person / A. P. Volynkin, I. P. Gorshkov, V. I. Manannikova // Scientific - Medical Journal of the Central Black Soil Region. - 2015. - № 60. - p. 11 - 20. (in Russian)

3.                  Logvinova O.V. Screening study of risk factors for the development of type 2 diabetes mellitus in Voronezh residents / O.V. Logvinova, I.P. Gorshkov, A.P. Volynkina, T.M. Black // PhD student. - 2014. - Vol. 64, No. 3.2. - p. 278-289. (in Russian)

4.                  Udovichenko O.V. Diabetic foot. A guide for doctors / O.V. Udovichenko, N.M. Grekov. - M .: Practical medicine, 2010. - 272 p. (in Russian)