ПРОФИЛАКТИКА
ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ БОЛЕЗНИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ
Щербак
Евгений Александрович
аспирант кафедры психиатрии и неврологии
ИДПО ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко,
Тел.8-904-214-34-28;
e‒mail: 8-904-214-34-28@yandex.ru
Куташов Вячеслав
Анатольевич
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и
неврологии
ИДПО ФГБОУ ВО
ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Тел. 8 ‒ 951 ‒ 567 ‒ 26 ‒ 14;
e‒mail: kutash@mail.ru
Аннотация.
Выявлена
взаимосвязь между частотой и длительностью ремиссий с возникновением
депрессивной симптоматики, интенсивностью
аффективной симптоматики изменений самочувствия в структуре
патологического влечения к алкоголю. В клинической
психопрофилактике развития депрессивных расстройств (ДР) и синдрома зависимости
от алкоголя (САЗ) важное значение играет возможность достижения длительной
стойкой ремиссии, достигающейся длительно выполняемой поддерживающей терапией и
контролем за ней, а также определенным темпом проградиентности заболевания и
трудовой занятостью пациента.
Ключевые
слова: алкоголизм, антидепрессанты,
аффективные и депрессивные расстройства, профилактика.
Актуальность. На
сегодняшний день по прежнему актуальны и окончательно не решены вопросы,
касающиеся социальных и клинико-психопатологических аспектов формирования и
профилактики ДР у больных алкоголизмом [1 ‒9]. Четко не сформулированы
взаимосвязи аффективных расстройств (АР) и патологического влечения к алкоголю,
особенно в стадии ремиссии, как наиболее прогностически благоприятного,
обнадеживающего временного периода, когда у пациента имеется максимальный шанс пересмотреть
свои взгляды на жизнь и встать на путь исправления ‒ путь продуктивного, трезвого
и здорового образа жизни. Однако по прежнему еще недостаточно разработаны медикаментозные методы лечения и профилактики ДР
у пациентов с хроническим алкоголизмом в стадии ремиссии [1, 2, 5, 6, 9]. Отсутствуют методы
и критерии оценки эффективности психопрофилактики больных, страдающих
алкогольной зависимостью (АЗ). Критерии симптоматического улучшения,
используемые в настоящее время, не являются надежными при определении
эффективности и устойчивости медикаментозной коррекции и психопрофилактики [3,
4, 7, 8, 9]. Психопрофилактическое и терапевтическое вмешательство должно быть
направлено на создание длительно функционирующих реальных глубинных внутренних
изменений в личности, а не только на снятие симптомов депрессии [1, 3, 7].
Цель
исследования: разработать основные принципы лечебно-психопрофилактических
мероприятий у больных с ДР и САЗ на этапе ремиссии.
Материал и методы исследования. Выявлена взаимосвязь между частотой и длительностью
ремиссий с возникновением ДР, интенсивностью
аффективной симптоматики (при оценке по шкале Гамильтона и Монтгомере-Асберг) и
возникающих изменений самочувствия по шкале психопатологической
симптоматики в структуре патологического влечения алкоголю. Изучена
длительность и стойкость достигнутой ремиссии после проведенного курса лечения.
Больным рекомендован длительный прием поддерживающей терапии антидепрессантами (более
года) независимо от отсутствия или наличия ДР на
амбулаторном приеме.
Результаты
и их обсуждение. У большинства больных при выписке из стационара, где
пациенты проходили лечение по поводу алкогольного абстинентного синдрома (ААС),
самочувствие было хорошим. С первого же месяца терапии отмечалась разница между
числом больных в ремиссии среди лиц, принимающих и не принимающих
антидепрессанты. Корреляция клинических и анамнестических данных со стабильной
ремиссией у больных с САЗ представлена в табл. 1.
Таблица 1
Корреляция клинических и анамнестических данных со стабильной ремиссией
у больных с САЗ
|
|
Достовер ность |
|
Пол |
Р
= 0,47* |
|
Возраст |
Р
= 0,69** |
|
Возраст–начала заболевания |
Р
= 0,06** |
|
Длительность
заболевания |
Р
= 0,14** |
|
Темп прогредиентности |
Р
= 0,03** |
|
Стадийность заболевания |
Р
= 0,08** |
|
Соматическая патология, связанная
с употреблением этанол содержащих веществ |
Р
= 0,23* |
|
Тяжесть
ААС |
Р
= 0,18** |
|
Частота возникновения депрессивной
симптоматики |
Р
= 0,03** |
|
Выраженность депрессивной
симптоматики (оценка по шкале MADRS) |
Р
= 0,06*** |
|
Психопатологическая симптоматика
в структуре ПВА (шкале ПВА) |
Р
= 0,05*** |
|
Поддерживающая терапия |
Р
= 0,37* |
|
Контроль за поддерживающей
терапией со стороны близких |
Р
= 0,05** |
|
Длительность поддерживающей
терапии |
Р
= 0,03* |
|
Трудовая занятость |
Р
= 0,05* |
Примечание. Статистический метод анализа:
*Хи–квадрат, **U–критерий
Манн–Уитни, *** коэффициент корреляции Спирмена
(г)
Исследован временной промежуток от дня прекращения
приема алкоголя до рецидива заболевания у пациентов после предыдущего и
настоящего курсов терапии лечения. Данный показатель составил, 6,5±4,9;
11,8±3,7 месяца соответственно (различия статистически достоверны, р <
0,02). То есть при включении в терапевтическое лечение антидепрессантов
ремиссия у пациентов была объективно более продолжительной.
Выявлено, для каких категорий пациентов
наличие поддерживающей терапии антидепрессантами особенно значимо. Наибольшие
различия между эффективностью предшествовавшего и настоящего курсов лечения
определялись у больных с нестойкой ремиссией, в случаях раннего рецидива.
Особое значение длительная поддерживающая профилактическая терапия приобретает при
неудовлетворительных результатах предыдущего лечения.
Отказ от приема антидепрессантов раньше времени, в
амбулаторных условиях, отмечен у 25 больных, которые объясняли прерывание
поддерживающей терапии ощущением отличного самочувствия; побочными эффектами
терапии; высокой ценой медикаментов (причины зарегистрированы в порядке
убывания по частоте встречаемости). В течение 10–15 дней у части больных
появлялись колебания настроения, высокая чувствительность к неудачам,
обидчивость, поверхностный ночной сон, раздражительность. У некоторых пациентов
появлялись утомляемость, апатия, нежелание что–то делать, дневная сонливость. О
появлении влечения к приему алкоголя сообщили 12 человек (48%). У 17 человек
(68%) из 25, которые преждевременно прервали рекомендованную терапию, развились
рецидивы алкоголизма. Только 3 пациентов сообщали об осознанном влечении к
алкоголю. 14 пациентов (56%) уверяли, что выпили случайно. При расспросе
удавалось узнать о том, что в предшествующие рецидиву дни
появлялись раздражительность, снижалось настроение, внутреннее напряжение,
ухудшался сон. В этих случаях неосознанное влечение к спиртному проявлялось в
виде неспецифической симптоматикой депрессивного круга.
Частота развития ранних рецидивов между пациентами, прервавшими поддерживающую
терапию и продолжающими принимать, являются весьма отчетливыми.
Выявлено, что частота формирования ранних (до 3–х
месяцев) рецидивов синдрома зависимости от алкоголя, почти в 2 раз ниже у
пациентов, которым было рекомендовано продолжить лечение в течение 3–х месяцев
после выписки из стационара, по сравнению с теми, кому не рекомендовали
длительную поддерживающую терапию. Было проведено сравнение частоты развития
ранних рецидивов в группах больных, которые продолжили и прервали
поддерживающую терапию.
Среди
пациентов, которые в течение 3–х месяцев продолжали принимать поддерживающую
терапию, за исключением 25 пациентов, отказавшихся выполнять по причине
побочных действий и отличного самочувствия, ранние рецидивы развились у 6
больных. Остальные пациенты в течение 3–х месяцев воздерживались от приема
алкоголя.
Выявлено, что ранние рецидивы
развиваются реже, если в течение 3–х месяцев после выписки пациенты продолжают
принимать поддерживающую терапию.
Полученные данные продемонстрировали,
что поддерживающая терапия (в течение 3–х месяцев после выписки из стационара)
является оптимально достаточной и одной из самых эффективных в системе профилактики
ранних рецидивов алкоголизма и собственно ДР при хроническом алкоголизме,
пролонгирует ремиссию заболевания и нивелирует АР.
Сравнение результатов терапии больных,
которым после курса стационарного лечения ААС назначалась или не назначалась
поддерживающая терапия, показало, что при рекомендации именно
длительного приема поддерживающей терапии (минимум в течение года) после
выписки из стационара достигалась стойкая и длительная ремиссия. При повышении длительности приема поддерживающей терапии
возрастала эффективность профилактики рецидивов алкоголизма (как ранних, так и
отсроченных), увеличивалась продолжительность самих ремиссий. Кроме
этого, пациенты, у которых после предыдущей терапии удавалось достичь ремиссию
в течение одного года, информировали, что после данного терапевтического курса,
при приеме антидепрессанта состояние сохранялось удовлетворительным, отмечалось
«чувство душевного равновесия».
Мы изучили длительный прием современного
антидепрессанта из группы СИОЗСиН венлафаксина (ньювелонга) для лечения и
профилактики ДР у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя. Назначение
препарата связано с минимальным количеством побочных действий, приемлемой ценой
относительно недорогого, но весьма эффективного препарата, патогенетическое
доказанное действие на ДР. Пациентам неоднократно разъяснялось о возможности
обострения синдрома зависимости от алкоголя. Объяснено, что возможно
патологическое влечение в виде изменения поведения, настроения, появлением
субдепрессивных, депрессивных, дисфорических, тревожных реакций. Разъяснена
необходимость постоянного приема препарата (в том числе, и при отсутствии
депрессии). Преимущественно все больные соглашались принимать венлафаксин.
Близкие также наблюдали за режимом приема медикаментов. 75 % от всех включенных
в исследование больных продолжили систематический прием венлафаксина в течение одного года после выписки. Динамика
основных психопатологических синдромов в стадии ремиссии при лечении
венлафаксином отражена на рис. 1.
Рисунок 1. Динамика основных психопатологических
синдромов в стадии ремиссии при САЗ при лечении венлафаксином
При преждевременной отмене поддерживающей терапии
пациенты категорически отвергали возможность рецидива САЗ. В случаях, когда
пациенты соглашались вновь регулярно принимать венлафаксин, вышеописанная симптоматика регрессировала в течение
2–х недель. У 3–х пациентов монотерапия венлафаксином
оказалась недостаточной. Для купирования нарушений сна и раздражительности
дополнительно к венлафаксину был назначен вальдоксан
в дозе 25 мг/сут в течение двух недель. После отмены вальдоксана на фоне
продолжающегося приема венлафаксина состояние
стабилизировалось.
Нельзя не обратить внимание на то, что за год
исследования у группы пациентов в период ремиссии не отмечалось клинически
значимой симптоматики ДР. Получая длительную поддерживающую терапию, больные и
их родственники сообщали об «улучшении настроения», «легкости и уверенности»,
«появлении чувства душевной стабильности», отсутствии «нервозности» в сравнении
с ремиссией предыдущего курса терапии. Среди наблюдаемой психопатологии за
данный период наиболее часто отмечались тревога и раздражительность. Тем не
менее по 3–х бальной шкале средний суммарный бал данных симптомов был не выше
0,5. Средняя суммарная оценка по шкале Гамильтона при наблюдении в течение 14
месяцев была не выше 7 .
Изучив длительность ремиссии в наблюдаемой группе пациентов, сделаны
следующие выводы: на фоне поддерживающего лечения венлафаксина (нью велонга)
длительность периода ремиссии в среднем составила 11,07±2,16 месяца. В
предшествующих же курсах противоалкогольной терапии без назначения длительного
поддерживающего лечения антидепрессантами продолжительность данного периода
составила 8,15±1,17 месяца (различия верны на уровне значимости р=0,017).
Превалирующее количество пациентов получало венлафаксин в дозировке 75 мг в
сутки. Часть больных могли несколько увеличивать или уменьшать суточный прием
препарата, но не менее 37,5 мг/сут и не более 150 мг/сут. Среднее значение
суточной дозировки в продолжительном поддерживающем курсе лечения (14 месяцев)
составило 79,62±10,49 мг/сут.
Прием антидепрессанта венлафаксина (в дозе 75 мг) был назначен 100
пациентам, у которых не наблюдалась клинически значимая депрессия. Венлафаксин
хорошо переносится пациентами. Преимуществами препарата при продолжительном
поддерживающем курсе лечения является: совокупность анксиолитического и
антидепрессивного эффектов, что делает возможным отказ от добавочного
использования транквилизаторов; отличная переносимость; не обнаружено
выраженных негативных побочных действий препарата; не отмечался седативный
эффект и сонливость днем; отсутствовало отрицательное влияние на возможность
управления транспортным средством, на концентрацию внимания и
работоспособность; простота выбора дозировки и удобный прием лекарственного
средства; отсутствие негативных побочных действий и осложнений при сочетанном
приеме с препаратами другой фармакологической группы; отсутствовали случаи
возникновения привыкания к венлафаксину.
Противотревожное действие, не сопровождающееся выраженным седативным
эффектом и сонливостью, позволяло использовать лекарственное средство у
работающих пациентов.
Отсутствуют осложнения и негативные побочные эффекты при сочетанном
приеме с лекарствами другой фармакологической группы (и соматотропными, и
психотропными). Длительный поддерживающий курс терапии предупреждал развитие
патологического влечения к алкоголю, препятствовал рецидиву заболевания и
позволял достичь стойкого ремиссионного периода у пациентов с хроническим
алкоголизмом.
Полученный результат имеет огромную практическую значимость в терапии и
профилактики депрессий у пациентов с САЗ и позволяет назначать длительный курс
лечения венлафаксином как при терапии, так и в составе комплексной
профилактической программе аффективного расстройства при синдроме зависимости
от алкоголя и собственно назначать данный вид лечения при патологическом
влечении к алкоголю с целью нивелирования последнего.
Все больные также получали традиционную комплексную терапию,
направленную на коррекцию имеющихся психопатологических и соматоневрологических
нарушений: витаминотерапия, ноотропы, гепатопротекторы; дифференцированная
кратковременная (до 10 дней) психофармакотерапия с
назначением нормотимиков, антидепрессантов, нейролептиков с эффектами седации и
коррекции поведения, в определенных случаях допускались кратковременные
назначения транквилизаторов и гипнотиков; ФТЛ; психотерапии.
Необходимо обратить внимание, что более 65% входящих в исследование
пациентов раньше многократно проходили курсы лечения, причем и с назначением
«эсперали», тетурама и иных методик, однако результативность пройденных программ
терапии была ниже, продолжительность ремиссии равнялась 30 – 90 суток.
Очень важно, что все больные и их родственники (в 6–и исследованиях –
коллеги на работе) получили доступную для понимания информацию о возможном
обострении патологической тяги к алкоголю. Было разъяснено, что наиболее часто
рецидив патологической тяги к алкоголю может выражаться изменениями в
настроении, поведении, возможно появление тревожных, субдепрессивных,
депрессивных и дисфорических нарушений. Объяснена важность непрерывного прохождения
продолжительного, индивидуально подобранного, противорецидивного курса лечения
(несмотря на хорошее самочувствие и отсутствие патологических симптомов),
высокая значимость систематического амбулаторного контроля.
Для выявления дополнительных значений,
позитивно взаимосвязанных с результативностью основного терапевтического курса,
была проанализирована клинико–психо–социальная совокупность данных обследуемых
пациентов. Наиболее высокие значения коэффициента ранговой корреляции Спирмена
выявлены для нижеописанных следующих показателей (по убыванию): жесткий
контроль приема сенсибилизирующего лечения микросоциальным окружением
(родственники и сотрудники по работе); доминирование ипохондрических и/или
астенических особенностей в композиции личности пациента; наличие работы,
занятость (важно наличие трезвеннической установки среди коллег);
непереносимость родных к употреблению пациентом алкоголя. В результате изучения
катамнеза пациентов страдающих алкоголизмом, пребывающих в ремиссионном
периоде, выявлено наличие симптоматики ДР. Важным признаком данных нарушений,
было отсутствие синдромальной незавершенности симптомов, лабильность и
нестойкость симптоматики. По результатам, полученным при обследовании пациентов
с использованием различных психометрических шкал, наибольшая чувствительность
выявлена у шкалы динамики психопатологических симптомов в составе
постабстинентного периода. При оценке параметров, оказывающих влияние на
устойчивость ремиссионного периода у пациентов страдающих алкоголизмом, наибольшее
значение имели факторы «длительность поддерживающей терапии», и «осуществление
контроля родственниками». ДР в составе психопатологических признаков
алкоголизма играют огромное значение. Развитие депрессивной симптоматики
свидетельствует об актуализации патологического влечения к алкоголю.
Продолжительный поддерживающий курс терапии пациентов с алкоголизмом является
результативным способом профилактики рецидива ПВА.
Выводы.
1. Эффективная профилактика и терапия наркологических больных с АР требует неукоснительного
создания комплексной оптимальной модели взаимодействия между специалистами
различного психоневрологического профиля, включающей в себя обязательное наблюдение
нарколога, психиатра, психотерапевта, а также организацию кабинетов лечения АР
при аддикциях.
2. При использовании системного мониторинга за
состоянием здоровья пациентов с ДР при хроническом алкоголизме, в период ремиссии, в едином комплексе с обязательным использованием
индивидуальных прогностических моделей значительно повышается эффективность лечения
и профилактической помощи.
3. При профилактике и терапии САЗ и ДР оправдан
комплексный подход, включающий психопрофилактику и собственно терапию
патологического влечения к алкоголю с обязательным включением в лечение
антидепрессантами субдепрессивных и депрессивных состояний.
4. При одновременной профилактике синдрома
зависимости от алкоголя и коморбидных ДР рекомендуется обязательное использование
антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и
норадреналина).
4.
Косырева В.В Психодиагностика пациентов с тревожно –
депрессивными расстройствами / В.В. Косырева, В.А. Куташов // Центральный
научный вестник. – 2017. – Т. 2., №8 (25). – С. 25 – 28.
PREVENTION OF DEPRESSIVE
DISORDERS IN THE SYNDROME OF DEPENDENCE ON ALCOHOL
Shcherbakov Evgeniy Aleksandrovich
postgraduate
student
Voronezh State
Medical University N.N. Burdenko,
Department of
Psychiatry and Neurology Institute
Tel. 8-904-214-34-28;
e‒mail:
8-904-214-34-28@yandex.ru
Kutashov Vyacheslav Anatolyevich
Voronezh State Medical University N.N.
Burdenko,
Department of
Psychiatry and Neurology Institute
of additional professional education,
Professor,
Doctor of Medical Sciences, Russia.
Tel. 8 ‒ 951‒ 567‒ 26‒
14;
e‒mail: kutash@mail.ru
Abstract. In the clinical
prevention of the development of depressive disorders (PD) and the syndrome of
dependence on alcohol (SAZ) the importance of play possibility of achieving
prolonged remission, dostigayutsya long-running supportive therapy and
monitoring, as well as a certain rate of progradient of the disease and
employment of the patient. Identify the relationship between the frequency and
duration of remission with the occurrence of depressive symptomatology,
intensity of affective symptoms of the changes being in the structure of
pathological attraction to alcohol. The detailed analysis of the patients
complying with recommendations and long-term maintenance therapy.
Key words: alcoholism,
antidepressants, affective and depressive disorders, prevention.