ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ
Щербак Евгений Александрович
аспирант кафедры психиатрии и неврологии
ИДПО
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко,
Тел.8-904-214-34-28;
e‒mail: 8-904-214-34-28@yandex.ru
Куташов Вячеслав Анатольевич
д.м.н.,
профессор, заведующий кафедрой психиатрии и неврологии
ИДПО ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Тел. 8
‒ 951 ‒ 567 ‒ 26 ‒ 14;
e‒mail: kutash@mail.ru
Аннотация.
Несмотря на большое количество оригинальных исследований, остаются актуальными
вопросы, касающиеся важных социальных и клинико-психопатологических аспектов
формирования и профилактики депрессивных
расстройств (ДР) у больных алкоголизмом. При хронической алкогольной
зависимости (АЗ) аффективные расстройства (АР) часто входят в структуру
патологического влечения к психоактивному веществу (ПАВ). В периоде ремиссии в
структуре синдрома зависимости от алкоголя, частота депрессивных расстройств (ДР) варьирует от 7 до 65%. Проведен
анализ ДР пациентов обоего пола в
период ремиссии при хроническом алкоголизме.
Ключевые
слова: алкогольная зависимость, аффективные и депрессивные
расстройства, особенности личности
Актуальность. По
данным ВОЗ, психическими заболеваниями в мире страдают около 500 миллионов
человек. XXI век считается своеобразной «эрой депрессии». Депрессия является
частой причиной нарушения состояния здоровья и качества жизни населения [1, 3,
4, 5, 8 ‒ 10]. Она приводит к утрате трудоспособности, из‒за нее
происходят суициды, что требует максимально быстрого выявления, лечения и
профилактики. Отдельное значение также придается изучению депрессий при
наиболее распространенном, социально значимом психическом экзогенном
заболевании – синдроме зависимости от алкоголя. Алкогольная зависимость (АЗ)
«убивает» в человеке все лучшее, оставляя лишь досадное сочетание немощного
тела, угасающего рассудка и огромного сгустка отрицательных эмоций [2, 5, 7, 8,
10]. Алкогольная депрессия усугубляется в процессе увеличения выпитого,
порождает ощущение безысходности. Не только действие алкоголя влияет на ДР, но
реакция личности на болезнь, психогенные причины, семейные и социальные
последствия алкоголизма могут способствовать усилению депрессии. Клиническая
картина и преморбид ДР при алкоголизме достаточно разнообразен, связан с
проявлениями АЗ и, несомненно, требует адекватного и дифференцированного
подбора профилактики и терапии [2, 3, 5, 6, 7, 8].
Цель исследования: изучить
клинико–психопатологические аспекты и особенности формирования ДР у больных с
АЗ в период ремиссии.
Материал и методы исследования. Для
исследования клинико–психопатологических особенностей депрессивной симптоматики
при АЗ проанализированы 490 пациентов обоего пола, у которых были
диагностированы ДР в период ремиссии при хроническом алкоголизме. ДР на фоне алкогольной
зависимости (АЗ) были определены с использованием клинического психиатрического
подхода, а также шкал исследования депрессии и тревоги Гамильтона,
Монтгомери–Асберг. Все пациенты до начала исследования были госпитализированы с
алкогольным абстинентным синдромом (ААС) в профильный стационар. Тщательное
обследование больных происходило и после выписки из стационара. Амбулаторное
отслеживание ремиссии после стационарной терапии происходило в сроки от 1 до 14
месяцев. 175 пациентов из 490 (35,7%) проходили повторную госпитализацию по
поводу ААС. В стационаре на фоне проводимого лечения оценивался средний балл по
шкале оценки психопатологической симптоматики, развитие депрессии и другие
общеклинические показатели (шкала общего клинического впечатления) на этапе
купирования ААС.
Анализ
результатов и их обсуждение. В стационаре проводилось
купирование абстиненции и постабстинентных расстройств пациентов вплоть до терапевтической
ремиссии.
В амбулаторном отделении диспансеров (Воронежский
клинический наркологический и психоневрологический диспансеры) продолжалась
ремиссия. Пациенты получали дифференцированную поддерживающую терапию. Именно эти
больные и попали в исследуемую достаточно большую выборку для Воронежской
области и ЦЧР ‒ 490 пациентов.
Степень тяжести ААС при поступлении в стационар
была средней у 310 больных (63,3%), а тяжелая – у 180/36,7%. При оценке
клинической картины психопатологических нарушений с учетом типа ведущего
аффекта в состоянии ремиссии при синдроме зависимости от алкоголя были выявлены
следующие синдромы: а) тревожно–депрессивный; б) астено–депрессивный; в) дисфорический;
г) тоскливо–депрессивный; д) синдром адинамической депрессии.
Тревожно–депрессивные
расстройства (ТДР) проявлялись у пациентов в виде чувства
беспокойства, напряжения, ожидания каких-то проблем и беды. Когнитивные
нарушения (КН) проявлялись четко в неустойчивости запоминания информации, отсутствия
должного внимания. Отмечалась нетвердость в принятии конкретных решений. Объем
мышления у больных был сужен. Темп ассоциаций – ускоренный. Пациенты
периодически переключались на тему –проблема «начала употребления алкоголя».
При усилении тревоги больные предъявляли жалобы на одни и те же мысли. В
сознании преобладал вопрос: "Когда же все закончится?" Речь порой
была сбивчивой, ускоренной. Проявления тревожно–депрессивного синдрома (ТДС)
выражались в ускорении мимических реакций, беспокойном взгляде. Движения были
суетливыми, ускоренными, порывистыми. Больные при общении зачастую сидели,
подавшись вперед, сцепив перед собой пальцы рук. На высоте тревоги отмечался
испуганный взгляд, появлялась неусидчивость, лицо приобретало однообразное,
тревожно–агрессивное выражение, пациенты периодически совершали мелкие движения
пальцами рук. Структура ТДС в психопатологическом плане характеризовалась
эмоциональной неустойчивостью, двигательным возбуждением, ситуационной
тревогой, эмоциональной слабостью, ощущением общего физического напряжения,
снижением физического тонуса, нарушением концентрации и переключения внимания,
гиперестезиями, нарушением запоминания, астеническими суточными колебаниями.
Среди частых клинических проявлений ТДС преобладало психическое истощение. При
длительном течении ТДС симптомы трудно дифференцировались. Выраженность ТДС по
шкале депрессии Гамильтона имела статистически значимые взаимосвязи (р<0,05)
с частотой выдуманных ситуационных и конкретных реакций. При нарастании
выраженности ТД чаще встречались соматические симптомы со стороны нервной,
мочеполовой, сердечно–сосудистой (ССС), эндокринной и пищеварительной систем.
Для пациентов с астено–депрессивным синдромом (АДС)
характерно было слабо выраженное ускорение речи, которое сочеталось с сужением
объема ассоциативных контентов. Астенические расстройства выходили на первый
план и маскировали депрессивный и тревожный аффекты. Больные слабодушны,
слезливы, быстро утомлялись. В начале ремиссии при хроническом алкоголизме
астеническое состояние могло провоцироваться соматогенными причинами, а также
присутствием постоянных мыслей о том, что «если бы чуть выпить ‒ слабость
прошла бы». В дальнейшем по мере улучшения общего состояния и дальнейшего ухода
от употребления алкоголя, симптомы такой астенической депрессии оставались, а
иногда даже и прогрессировали.
Характерными
признаками наиболее распространенного дисфорического типа были
раздражительность, агрессия, конфликтность, гневливость, злоба, не имеющие под
собой серьезной мотивации ссоры с окружающими. После очередного конфликта с
родственниками, коллегами по работе, окружающими пациенты с хроническим алкоголизмом
обычно внешне раскаивались, что еще более ухудшало их депрессивное состояние.
Часто отмечалось нарушение засыпания. При просыпании пациенты также долго не
могли заснуть. Редко отмечались идеи самообвинения. Преобладали идеи обвинения
других лиц. Для этих пациентов чаще были свойственны ДР средней степени
тяжести.
Для больных с АДС и для пациентов с дисфорией была
свойственна ипохондрическая симптоматика. У небольшой группы пациентов
поведение носило грубо демонстративный характер. Они очень жестко шутили,
язвили, улыбались, кривлялись, суждения у них были беспечными. У женщин
значительно чаще, чем у мужчин проявлялись дисфорические включения с обвинением
окружающих. Корреляционный анализ в группе расстройств дисфорического диапазона
выявил следующее: у женщин отмечалась наибольшая выраженность дисфории с
вегетативно–соматическими признаками, ощущение сильного жара в теле, чувство
нехватки воздуха, включая вазомоторную лабильность, затруднения засыпания.
Тоскливо–депрессивный
синдром встречался редко. Имели место быть основные жалобы на грусть, печаль,
тоску, уныние, а в выраженных случаях ‒ на подавленность, душевную боль,
скорбь, безысходность и безнадежность. Клиническая симптоматика тоски
отражалась в малоподвижном взгляде, грустном выражении лица, понурой позе.
Наиболее характерными признаками тоскливо–депрессивного симптомокомплекса
являлись: снижение побуждений, тоска, снижение физического тонуса, чрезвычайная
эмоциональная лабильность (неустойчивость), болезненная психическая анестезия,
раннее пробуждение, депрессивные суточные колебания, идеи самообвинения,
ощущение тяжести в голове, разнонаправленные колебания артериального давления
(АД). Иногда для пациентов с тоскливым диапазоном были характерны симптомы,
относящиеся к тревожному или дисфорическому диапазону в виде немотивированной
беспредметной агрессии, тревоги и страхов (р<0,05), однако выраженность
данных симптомов была незначительной, что не позволяло относить данных
пациентов к больным другого депрессивного диапазона. Выраженность ТДС увеличивалась
с возрастом пациентов. Тоскливая депрессия сопровождалась выраженной
вегетативной лабильностью, периодически сосудистыми вегетативными кризами, а
также страхом смерти, учащением частоты дыхания (ЧДД) и сердцебиений (ЧСС).
Выраженность тоскливой депрессии при хроническом алкоголизме обусловлена как
классическими симптомами депрессии, так и некоторыми атипичными тревожными
симптомами, маскирующими данное состояние.
Синдром
адинамической депрессии проявлялся прежде всего в равнодушии, вплоть до полного
безразличия к собственной личности и к окружающему миру, а также в моторном
торможении, исчезновении каких‒либо желаний, влечений. Обнаруживалась
бедность ассоциаций, инертность мышления. Больные не предъявляли жалоб, ничем
не занимались, отмечали нежелание работать, двигаться. Для депрессии с
адинамическим диапазоном характерны следующие симптомы (р<0,05): апатия,
двигательное торможение, психическая анестезия, выраженные ипохондрические
фиксации, эмоциональная неустойчивость, спонтанные колебания состояния.
Клинико–психопатологическая характеристика апатических расстройств оказалась
наиболее разнородной. В ряде случаев дисфория и тревога маскировалась апатией.
Следует отметить значимую связь витального страха и апатии. Больные редко
жаловались на плохое соматическое и психическое состояние. Констатирована
неопрятность пациентов, невыполнение терапии, требующей любой активности от
больного. При расспросах пациенты говорили о вялости в сочетании с резким
снижением побуждений. Представлены идеи малой ценности. Отмечена тенденция к
выраженности адинамической депрессии у пациентов более старшего возраста.
Выявлялась выраженная ипохондрическая настроенность. Выраженность адинамической
депрессии имела взаимосвязи с выраженностью ипохондрических фиксаций и
ангедонии.
При анализе формирования депрессивных расстройств
было выявлено, что дисфорическая и тревожная депрессивная симптоматика
преобладала в период становления ремиссии, а в конце ремиссии ее интенсивность
снижалась. Выраженность тревожной симптоматики положительно коррелировала со
степенью длительности хронического алкоголизма и снижалась по мере стабилизации
соматического и вегетативного статуса пациента.
Астено–депрессивный симптомокомплекс также
находился во взаимосвязи с общесоматическим статусом пациента. По мере
восстановления вегетативного и соматического статуса
активность астено–депрессивной симптоматики понижалась, однако темпы редукции
были отчетливо медленнее, нежели у пациентов с тревожной симптоматикой.
Похожая закономерность выявлена и для пациентов с
преобладанием адинамического синдрома. При улучшении общесоматического статуса
пациента аффективный фон выравнивался, но редукция депрессивной симптоматики
отставала от темпов улучшения общего физического самочувствия (г = 0,55).
По мере улучшения общесоматического состояния
больного уменьшения выраженности тревожно–дисфорической симптоматики
практически не отмечалось. Динамика среднего балла по
шкалам оценки психопатологических
проявлений в структуре синдрома зависимости от алкоголя с преобладанием
депрессивных нарушений различной структуры проиллюстрирована в табл. 1.
Таблица 1
Динамика
среднего балла по шкалам оценки психо–патологических
проявлений в структуре синдрома зависимости от алкоголя (р < 0,05)
|
Ведущий
депрессивный синдром |
Значение
коэффициента корреляции Спирмена (r) |
|
Тревожно–депрессивный |
0,49 |
|
Астено–депрессивный |
0,11 |
|
Дисфорический |
–0,11 |
|
Адинамическая
депрессия |
0,12 |
Всем пациентам после выписки из наркологического
отделения стационара было рассказано о возможности возвращения патологического
влечения к алкоголю. Было тщательно разъяснено, что данное влечение может
проявляться собственно только появлением тревожных ДР. Разъяснена необходимость
длительного приема рекомендованной поддерживающей терапии антидепрессантами. Пациенты и их близкие соглашались
на амбулаторное наблюдение, большинство пациентов старались соблюдать график
посещений врача. Больные, пропускающие по разным причинам визиты к
врачу, отмечали снижение настроения. В ряде случаев
близким удавалось привести пациента к психиатру–наркологу, когда определялись
признаки усиления влечения к алкоголю.
В результате исследования аффективной сферы
установлено, что у всех больных в течение 1-го года катамнестического
отслеживания отмечались отчетливые изменения состояния со снижением настроения,
ухудшением качества ночного сна, появлением напряженности, раздражительности. У
120/24,5% пациентов отмечалось развитие депрессивной симптоматики. В
большинстве случаях наблюдалась нестойкая, изменчивая, полиморфная,
синдромально незавершенная депрессивная симптоматика.
Учитывая терапевтическую динамику и клиническую
картину нестойких указанных депрессивных нарушений, они квалифицировались в
рамках неспецифического компонента аффективного психопатологического влечения к
алкоголю. Установлено, что клинико–психопатологические особенности депрессивных
нарушений при хроническом алкоголизме зависят от преобладания преморбидных
личностных черт (табл. 2).
Таблица 2
Акцентуации характера у пациентов с синдромом
зависимости от алкоголя в период ремиссии
|
Тип акцентуации |
Пациенты с депрессией (n =120) |
Пациенты без депрессии (n=370) |
||
|
абс., |
% |
абс., |
% |
|
|
Гипертимный по Леонгарду |
29 |
24,17 |
45 |
12,13 |
|
Лабильный |
4 |
3,33 |
17 |
4,58 |
|
Циклоидный |
5 |
4,17 |
25 |
6,74 |
|
Сенситивный |
5 |
4,17 |
21 |
5,66 |
|
Астено–невротический |
– |
– |
20 |
5,4 |
|
Шизоидный |
15 |
12,50 |
47 |
12,67 |
|
Психастенический |
23 |
19,17 |
32 |
8,63 |
|
Истероидный |
– |
– |
17 |
4,58 |
|
Эпилептоидный |
9 |
7,50 |
37 |
9,97 |
|
Конформный |
2 |
1,67 |
14 |
3,77 |
|
Неустойчивый |
10 |
8,33 |
36 |
9,70 |
|
Смешанный |
11 |
9,17 |
22 |
5,93 |
|
Не установленный |
7 |
5,83 |
38 |
10,24 |
У пациентов с алкогольной зависимостью и ТДР чаще
встречались акцентуации гипертимного,
психастенического, шизоидного типов (табл. 2). У больных с астеническим
преморбидом преобладали астенические и дисфорические нарушения. У пациентов с
преобладанием в преморбиде пассивности, неуверенности, отмечалась апатия,
адинамия. Часто отмечались нарушения сна. Многие
больные сообщали о снах с алкогольной спецификой.
Мы провели анализ развития рецидива при
алкоголизме. Сами больные и близкие им лица сообщали, что до повторного
употребления алкоголя у них появлялась раздражительность, снижалось настроение,
появлялось недовольство окружающими, напряженность. Часть больных становились
апатичными. Другие проявляли несвойственную им активность, брались сразу за
несколько дел. Несмотря на активность, настроение при этом было снижено. При
расспросе больных и близких установлено, что и в прошлом, при прекращении
приема спиртного, подобные явления наблюдались и вскоре развивался рецидив
алкоголизма.
Изменение настроения установлено практически перед
каждым рецидивом алкоголизма, что дает возможность квалифицировать депрессивные
колебания и их появление и усиление – как надежный признак,
кинико–психопатологический предиктор обострения патологического влечения к
алкоголю. Выявлено, что у одного и того же больного при воздержании от приема
алкоголя отмечатаются атипичные
депрессивные корни с различными синдромами. В случаях, когда отмечался
тоскливо–депрессивный синдром, синдром адинамической или астенической депрессии
рецидив алкоголизма развивался значительно реже. В тех же ситуациях, когда были
более выражены симптомы дисфории, тревоги рецидив алкоголизма развивался чаще
(р < 0,05).
170 (46%) из 370 пациентов, не имеющих ДР, не
получали медикаментозные препараты, в том числе и антидепрессанты. При наличии
синдрома зависимости от алкоголя в течении 1-го года при исследовании на уровне
Воронежского региона, более 80% пациентов вновь возвращаются к употреблению
алкоголя. При этом для рецидива
хронического алкоголизма более характерна дисфорическая или тревожная окраска
симптоматики депрессивного круга (р < 0,05).
Выводы. 1. В
рамках клинико–психопатологической картины ДР в структуре патологического
влечения к алкоголю оказывают влияние личностные преморбидные особенности пациента,
степень патологического влечения к алкоголю, преобладание дисфорического или
тревожного синдрома в рамках аффективного расстройства.
2. Наибольшая частота усиления патологического
влечения к алкоголю коррелирует с наибольшей интенсивностью депрессивной сипмтоматики.
3. Усиление патологического влечения к алкоголю
наблюдалось особенно в течение первых 2–х –3–месяцев после выписки из
наркологического стационара, и на 8–10 месяц курации в условиях полного
воздержания от приема алкоголя.
Список
литературы
1.
Агибалова Т.В. Аффективные
расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и
терапия): дисс. ... д‒ра мед. наук / Т.В. Агибалова;
ФГУ НИИ наркологии. ‒ Москва, 2007. ‒ 212 с.
4.
Куташов В.А. Исследование факторов риска в формировании
аффективной патологии с помощью многоуровневого мониторинга / В.А. Куташов,
О.П. Захаров // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирругии.
‒ 2015. ‒ №8. ‒ С. 28 ‒ 32.
8.
Пятницкая И.Н. Клиническая наркология / И.Н. Пятницкая.
‒ Москва, 2012. ‒ 640 с.
10.
Смагина Ю.О. К вопросу о эпидемиологии болезней зависимости /
Ю.О. Смагина, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник.
‒ 2016. ‒ Т.1, №13. – С.42 ‒ 45.
PSYCHOPATHOLOGICAL FACTORS IN THE FORMATION OF DEPRESSIVE
DISORDERS IN PATIENTS WITH ALCOHOLISM
Shcherbakov Evgeniy
Aleksandrovich
postgraduate
student
Voronezh State
Medical University N.N. Burdenko,
Department of
Psychiatry and Neurology Institute
Tel. 8-904-214-34-28;
e‒mail:
8-904-214-34-28@yandex.ru
Kutashov Vyacheslav
Anatolyevich
Voronezh State Medical University N.N. Burdenko,
Department of
Psychiatry and Neurology Institute
of additional professional education,
Professor,
Doctor of Medical Sciences, Russia.
Tel. 8 ‒ 951‒ 567‒ 26‒
14;
e‒mail: kutash@mail.ru
Abstract. In chronic alcohol dependence (AZ) affective
disorders (AR) is often included in the structure of pathological attraction to
psychoactive substances (SAS). In the period of remission in the structure of
syndrome of alcohol dependence, frequency of depressive disorders (PD) varies
from 7 to 65%. Despite the large number of original studies, remain relevant
issues relating to important social, clinical and psychopathological aspects of
the formation and prevention of DR in patients with alcoholism. The analysis of
PD patients of both sexes in the period of remission in chronic alcoholism.
Key
words: alcoholism,
alcohol dependence, mood and depressive disorders, personality characteristics.