КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РЕЦИДИВНОЙ ВПРАВИМОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ.

Стяжкина С. Н.

д. м. н., профессор кафедры факультетской хирургии

Манохина Г. Ю.

студентка 418 группы лечебного факультета

Хабриева Д. М.

студентка 420 группы лечебного факультета

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия», Россия, г. Ижевск.

Аннотация. Послеоперационные вентральные грыжи представляют собой выпячивания внутренних органов брюшной стенки, возникают в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования грыж после хирургических вмешательств в области живота составляет 6 – 17%, а среди других грыж брюшной полости на долю рассматриваемых дефектов приходится до 20–22%. Основная причина их формирования заключается в расхождении мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки в области хирургического доступа. Современные методы герниопластики являются весьма эффективными для лечения различных видов грыж, но до сих пор не позволяют абсолютно исключить вероятность осложнений в результате хирургического вмешательства. Возникающие и рецидивирующие воспалительные процессы могут беспокоить пациента и в отдаленном послеоперационном периоде. Приведен клинический случай рецидивной вправимой послеоперационной грыжи у пациентки в возрасте 61 года, поступившей в клинику с грыжевым выпячиванием в области послеоперационных рубцов, а также с обострением хронического калькулезного холецистита. Особенностью этого случая стал последовательный, этапный подход к лечению, связанный с возникавшими при этом осложнениями (серома, нагноение раны, лигатурные свищи).

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, герниопластика, синтетический имплант, осложнения.

Послеоперационная вентральная грыжа — дефект мышечно-сухожильного каркаса брюшной стенки в области послеоперационного рубца [3]. Грыжами передней брюшной стенки страдает 3 – 4% всего населения земного шара, операции по данному поводу составляют почти четверть от всех оперативных вмешательств. Поэтому эффективность хирургического лечения грыж передней брюшной стенки имеет большое значение и определяется достижением стойкого положительного результата [5].

Приведенный нами клинический случай наглядно демонстрирует важность индивидуального подхода к пациентам данной категории ввиду риска возникновения осложнений.

Пациентка К., 61 год, планово поступила в хирургическое отделение стационара республиканской клинической больницы (РКБ) с жалобами на периодические умеренные ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, приступы сильных болей в этой же области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой; горечь во рту, редко изжогу. Также были жалобы на наличие опухолевидного образования (грыжевого выпячивания) на передней брюшной стенке внизу живота и периодические ноющие и колющие боли, зуд в этой области, усиливающиеся при физической нагрузке (пациентка работает поваром, в связи с чем ей периодически приходится переносить тяжелые кастрюли – вероятно, в данном случае именно это и послужило основным этиологическим фактором возникновения грыжи). Из опроса известно, что пациентка страдает желчнокаменной болезнью в течение 10 лет, на ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружены камни в желчном пузыре. Приступы желчных колик беспокоят в течение 7 лет, купируются инъекциями спазмолитиков, анальгетиков. Эпизоды желтухи, ахоличного кала отрицает. Грыжевое выпячивание в зоне послеоперационного рубца в левой подвздошной области появилось 15 лет назад, через три года после лапароскопически-ассистированной миомэктомии матки. В послеоперационном периоде возникло нагноение раны в левой подвздошной области, появились лигатурные свищи. Возникшая позже грыжа постепенно увеличивалась, в связи с чем произведена аллогерниопластика сетчатым трансплантантом. В послеоперационном периоде – серома раны, нагноение, лигатурные свищи; гнойное отделяемое – в течение двух лет, поэтому были выполнены иссечение свищей, частичное удаление сетчатого импланта. В этом же году появилась грыжа в области рубца, постепенно увеличивалась в размерах, стали беспокоить ноющие боли, были кратковременные эпизоды ущемления, разрешающиеся самостоятельно. Эпизодов кишечной непроходимости не возникало. Пациентка наблюдалась у гастроэнтеролога, хирурга по месту медицинского обслуживания, в результате была направлена на оперативное лечение, госпитализирована в хирургическое отделение РКБ в плановом порядке.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 160 см, вес 67 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, чистые. Частота дыхательных движений 17 в минуту, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление = 140/80 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом в области корня. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Живот мягкий, несколько увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки и грыжевого выпячивания, незначительно болезненный в эпигастрии, правом подреберье и области грыжи, не вздут. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи слабоположительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается, активная, нерезонирующая. Опухолевидные образования в брюшной полости не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. В гипогастрии по средней линии живота и в левой подвздошной области – «старые» послеоперационные рубцы, заживающие вторичным натяжением. В области послеоперационных рубцов – грыжевое выпячивание 15х15х10 см, мягко-эластической консистенции, слабоболезненное, вправимое в брюшную полость, с множественными перегородками, пальпируются петли кишечника, кожа над ним истончена, атрофична. Симптом «кашлевого толчка» положительный. Дефект апоневроза пальпируется в зоне послеоперационного рубца в левой подвздошной области – около 7 см в диаметре.

Пациенткой подписано информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Инструментальные исследования: УЗИ-признаки желчнокаменной болезни, конкрементов желчного пузыря, тенденция к расширению холедоха, послеоперационная вентральная грыжа, легкие диффузные изменения печени (повышенная однородная эхогенность), сосудистый рисунок печени не изменен, умеренные изменения поджелудочной железы, селезенка не увеличена, имеет однородную структуру, свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение эзофагогастродуоденоскопии: поверхностный гастрит.

Лабораторные исследования при поступлении: общий анализ крови без особенностей; при биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня печеночных трансаминаз (АСТ 76,43 ед/л, АЛТ 46,01 ед/л), фибриногена (4,7 г/л) и С-реактивного белка (5,3 мг/л). По данным общего анализа мочи выявлена выраженная оксалатурия. При исследовании кала все показатели соответствовали нормальным.

На основании полученных данных был выставлен диагноз: Рецидивная вправимая послеоперационная вентральная грыжа. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Показанием к плановому оперативному лечению послужили клинико-эхографические признаки рецидивной вправимой послеоперационной вентральной грыжи гипогастральной области и желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита.

Под эндотрахеальным наркозом проведены лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение, адгезиолизис, герниопластика местными тканями с формированием дупликатуры апоневроза. Иссечены «старые» лигатуры, инкапсулированные микроабсцессы и остатки «старого» очагового эксплантанта с множеством гранулем. Продолжительность оперативного вмешательства составила 2 часа 4 минуты.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили натяжением, швы сняты. В результате проведенного лечения пациентка отмечает исчезновение болевого синдрома, улучшение общего состояния; тошнота, рвота, изжога не беспокоят; выписана на 15 день после операции в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение по месту медицинского обслуживания со следующими рекомендациями: ограничение физических нагрузок, ношение бандажа в течение 6 месяцев, соблюдение диеты (II), контроль лабораторных анализов, УЗИ – при необходимости.

В настоящее время выделяют два основных вида пластики таких грыж: с использованием собственных тканей и с применением синтетических материалов. Использование имплантов позитивно сказалось на результатах лечения вентральных грыж и значительно уменьшило количество рецидивов. Но внедрение сетчатых протезов в хирургическую практику увеличило частоту осложнений, среди которых чаще встречаются серомы, инфильтраты и гематомы, реже – свищи передней брюшной стенки и нагноения.

Основной причиной появления осложнений являются широкая отслойка подкожной клетчатки с пересечением лимфатических, кровеносных капилляров и ее соприкосновение с трансплантатом [2]. Грыжесечение сопровождается альтерацией; рассечение и отслойка тканей приводят к открытию огромного лимфатического коллектора, мелких кровеносных сосудов, поэтому на раневую поверхность происходит излитие лимфы, крови, развивается серозное воспаление [4].

Также возможными причинами осложнений и рецидивов после аллогерниопластик могут быть методика фиксации сетчатого импланта, количество и качество фиксирующих элементов [5]. Пути решения вышеперечисленных проблем кроются, вероятно, в дальнейшем совершенствовании аллопластических материалов, способов комбинированной герниопластики и разработке мер профилактики осложнений [1].

Таким образом, особенностью данного клинического случая стал последовательный, этапный подход к лечению послеоперационной вентральной грыжи, связанный с возникавшими при этом осложнениями.

Список литературы:

1. Головин Р. В., Никитин Н. А., Прокопьев Е. С. Прогнозирование развития раневых осложнений после комбинированной аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации. // Современные проблемы науки и образования. 2014. №2. С. 371 – 379.

2. Кукош М. В., Власов А. В., Гомозов Г. И. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании вентральных грыж. // Новости хирургии. 2012. №5. С. 32 – 37.

3. Кузин М. И., Ветшев П. С., Кузин Н. М. и др. Хирургические болезни. М.: Медицина; 2002. С: 784.

4. Кузнецов А. В., Шестаков В. В., Алексеев Б. В. Ведение пациентов с серомами после грыжесечений в раннем послеоперационном периоде. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. №1 (77). С. 75 – 79.

5. Смирнова Э. Д., Протасов А. В., Шухтин Н. Ю., Титаров Д. Л., Навид М. Н. Аллогерниопластика с использованием безфиксационного импланта ParieteneTM ProgripTM. // Известия Тульского государственного университета. Естественные науки. 2011. №1. С. 265 – 272.

Сведения об авторах:

Стяжкина Светлана Николаевна – д. м. н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»

Манохина Галина Юрьевна – студентка 418 группы лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», e-mail: mangalshashlik@gmail.com

Хабриева Диана Марсовна – студентка 420 группы лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»

THE CLINICAL CASE OF RECCURENT RESETTING POSTOPERATIVE HERNIA

Styazhkina S.N., Manokhina G.JU., Khabrieva D.M.

Abstract. Postoperative ventral herniaes are protrusions of the internal organs of the abdominal wall which appear in the early or late periods after operations. The frequency of generation of hernias after surgical intervention in abdomen is 6-17%, and among other hernias of the abdominal cavity the share of the considered defects is 20-22%. The main reason for their generation is the discrepancy between the muscular-aponeurotic layers of the anterior abdominal wall in the area of surgical access. Modern methods of hernioplasty are very effective for the treatment of various types of hernias, but still do not completely eliminate the possibility of complications as a result of surgical intervention. Emerging and recurrent inflammatory processes can disturb the patient in the late postoperative period. We have given an example of klinical case of reccurent resetting postoperative hernia at the 61-year-old female patient admitted to the hospital with hernia protrusion in the area of postoperative scars, as well as with exacerbation of chronic calculous cholecystitis. This clinical case has the feature as serial multistage treatment approach associated with complications (seroma, wound suppuration, ligature fistulas).

Keywords: postoperative ventral hernia, hernioplasty, synthetic implant, complications.

References:

1. Golovin R. V., Nikitin N. A., Prokop'ev E. S. Prognostication of wound complications development after combined allohernioplasty in postoperative ventral hernias of median localization. // Modern problems of science and education. 2014. №2. P. 371 – 379.

2. Kukosh M. V., Vlasov A. V., Gomozov G. I. Prevention of early postoperative complications in endoprosthetics of ventral hernias. // Surgery news. 2012. №5. P. 32 – 37.

3. Kuzin M. I., Vetshev P. S., Kuzin N. M. et al. Surgical diseases. M.: Medicine; 2002. P: 784.

4. Kuznetsov A. V., Shestakov V. V., Alexeev B. V. Treatment of patients with seromas after herniotomies in early postoperative period. // Bulletin of East Siberian scientific center of Siberian Department of Russian Academy of Medical Sciences. 2011. №1 (77). P. 75 – 79.

5. Smirnova Je. D., Protasov A. V., Shukhtin N. Ju., Titarov D. L., Navid M. N. Allohernioplasty using unfixation implant ParieteneTM ProgripTM. // News of the Tula State University. Natural science. 2011. №1. P. 265 – 272.