РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОГНИТИВНОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
СЕРДЦА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
О.Л. Кирюхин
Врач-психотерапевт клинического
госпиталя ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Рязанской области»,
к.м.н.
Е.П. Глушкова
Начальник клинического госпиталя ФКУЗ
«Медико-санитарная часть МВД России по Рязанской области», к.м.н.
О.Н. Щербакова
Начальник терапевтического отделения
клинического госпиталя ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Рязанской
области», к.м.н.
С.В. Булатецкий
Профессор кафедры патофизиологии
Рязанский государственный медицинский
университет
имени академика И.П. Павлова, д.м.н., доцент
Аннотация: в статье рассмотрены результаты лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью
сердца и метаболическим синдромом методами когнитивной психотерапии, выявлены психотравмирующие ситуации, способствовавшие росту тревоги у
больных с данной патологией.
Ключевые слова:
аффективные расстройства, депрессия, ишемическая болезнь сердца, когнитивная
психотерапия, метаболический синдром, психические расстройства, соматические
нарушения, тревога.
В условиях нарастающей
медицинской специализации важно сохранить целостную картину патологии человека
в неразрывной взаимосвязи психических и соматических явлений. Общепризнанный
тезис о единстве психического и физического здоровья на практике означает, что
клиническая картина внутренних болезней наряду с симптомами, отражающими
собственно соматические нарушения, включает в себя и проявления вторичных
психических расстройств, возникших вследствие соматических влияний. В
современной литературе эти изменения отражаются двояко: как реакция личности на
болезнь (болезнь является стрессовым фактором для психической сферы больного)
[1, 2] и как следствие общего патологического процесса – нарушение нормального
течения нейроэндокринных, сосудистых и обменных процессов в головном мозге
пациентов [3]. Доказано, что изменения в психической сфере могут способствовать
возникновению и стабилизации новых, не свойственных самому заболеванию
нейрогуморальных и местных нарушений [3, 4, 5]. Таким образом, образуется
порочный круг зависимости психического и физического состояния, выбраться из
которого становится всё труднее по мере прогрессирования заболевания.
Большой интерес
представляют психические расстройства у пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями и метаболическим синдромом, распространение которого растёт в
последние годы. К сожалению, их клиническая значимость часто приуменьшается.
Однако исследования показывают прямое влияние этих расстройств на течение
заболевания, частоту госпитализаций, результаты лечения, смертность, и "compliance”
пациента с врачом [6]. Именно психическое состояние или своеобразная
интерпретация внутренней картины болезни определяет качество жизни пациента
[7]. При этом с каждым годом растёт доля аффективных нарушений в структуре
сердечно-сосудистой патологии. Особенно это характерно для ишемической болезни
сердца (ИБС), заболевания, вызывающего стрессовую реакцию у каждого второго больного
[7, 8, 9]. По данным исследования Компас [10, 11] до 60% больных ИБС страдают
депрессией, а 56% больных испытывали страх смерти, повлекший за собой повышение
уровня тревожности [8, 12].
Поэтому важное место в
лечении больных этого профиля занимает коррекция психопатологии. Вместе с тем
необходимость одновременного назначения антиангинальной и психотропной терапии
вызывает ряд сложностей: увеличение частоты возникновения побочных эффектов,
ослабление или усиление антиангинального эффекта, что не согласуется с позицией
современной медицины, строящейся на приоритете безопасности лечения [13].
Целью нашего исследования
послужил анализ результатов лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью
сердца и метаболическим синдромом (МС) методами когнитивной психотерапии.
Методы исследования: минимальный
возраст больных составлял 42 года, максимальный – 68 лет, средний возраст –
55,3±14,2 лет. По полу отмечалось незначительное преобладание женщин без
достоверных различий в исследуемых группах. Все пациенты прошли общеклиническое
обследование согласно существующим стандартам диагностики ИБС. Метаболический
синдром диагностировали по окружности живота, дислипидемии и нарушению
толерантности к глюкозе. Психиатрическое обследование проводилось клиническим
психиатрическим методом с оценкой глубины депрессивных и тревожных нарушений по
шкалам Спилбергера и Гамильтона до начала лечения и через 21 день после
окончания лечения. В работе приняли участие 128 больных с подтверждённым
диагнозом ИБС. В исследование не включались пациенты с нарушением ритма,
перенесшие инфаркт миокарда менее чем 6 месяцев назад и лица с выраженной
сердечной недостаточностью (II-III ст. по классификации Стражеско-Василенко).
У всех больных было
получено информированное согласие на обследование психотерапевтом и лечение,
согласно Хельсинской декларации «Рекомендации для врачей в биомедицинских
исследованиях с включением человека». Статистическую обработку данных проводили
при помощи программы Statistica for Windows 5.0 ("Stat. Soft, Inc.”).
Результаты представлены в виде M
Результаты исследования:
у 53 больного (из 128 обследованных), 29 женщин и 24 мужчины, в возрасте от 42
до 68 лет, средний возраст – 55,3 лет, выявлены аффективные нарушения, которые
выражались депрессивными симптомами различной степени тяжести, у 46 из них
отмечено повышение тревожности. Средняя оценка тревоги по шкале Спилбергера
составила 47,0±1,77 реактивной
тревожности и 46,8±0,83 личностной
тревожности, оценки по шкале Гамильтона составили – 17,8±0,22 баллов по
депрессии и 18,3±0,16 тревоги. Всем больным к антиангинальной терапии
психиатром дополнительно назначались психотропные препараты (антидепрессанты и
анксиолитики) по показаниям. Продолжительность лечения составляла не более 2-х
месяцев до достижения результата (редукции симптомов депрессии, снижения
тревоги, нормализации сна).
При этом обследуемые были
разделены на 2 группы. 27 больных в дополнение к психофармакологическому
лечению посещали сеансы психотерапии 2-3 раза в неделю в течении 2-х месяцев.
Работа осуществлялась по когнитивной методике, направленной на коррекцию убеждений
относительно собственного заболевания: «всё ужасно», «этого не должно было
произойти со мной», «мне этого не вынести», «я – обуза для моих близких», с
использованием стандартных материалов школы для больных ИБС, школы дыхания и
коронарного клуба. 26 пациентов составили группу сравнения. По полу и возрасту
группы достоверно не различались.
Таблица 1
Результаты
лечения пациентов с ИБС и МС методами когнитивной психотерапии
|
Показатель |
Больные ИБС |
|||||
|
До лечения |
Обычное лечение (21 день) |
Психотерапия (21 день) |
||||
|
Без МС |
МС |
Без МС |
МС |
Без МС |
МС |
|
|
Вовлеченность в проблему по основному фактору |
7,2±0,20 |
8,1±0,07 |
6,8±0,08 |
7,5±0,19 |
4,2±0,13 |
5,0±0,18 |
|
Шкала Ч.Д. Спилбергера: Реактивная тревожность Личностная тревожность |
47,0±1,77 46,8±0,83 |
51,4±1,51 47,1±0,91 |
45,9±0,73 46,1±0,84 |
49,1±1,13 44,8±1,30 |
37,7±0,79 39,1±0,99 |
29,9±0,88 34,3±1,07 |
|
Шкала Гамильтона: Тревога Депрессия |
17,8±0,22 16,3±0,19 |
19,7±0,20 24,4±0,36 |
15,4±0,18 15,9±0,11 |
16,8±0,22 17,1±0,27 |
9,0±0,17 11,7±0,3 |
8,8±0,29 14,3±0,33 |
Сразу по окончании
лечения у больных обеих групп отмечалось улучшение, особенно у пациентов,
прошедших курс когнитивной психотерапии (работы с убеждениями) (р<0,01) (табл.
1). Однако через 6 месяцев у 21 пациента, не получивших психотерапии, вновь
повысилась общая тревожность, особенно соматическая составляющая тревоги и
чувство неуверенности, основой которых являлись ложные убеждения («всё ужасно»,
«этого не должно было произойти со мной», «мне этого не вынести», «я – обуза
для моих близких» и т.д.) у 17 больных вновь отмечались признаки депрессии
(р<0,001). В первой группе достоверные отклонения отмечены только в одном
случае.
Выводы:
1. Более половины
пациентов с ИБС обнаруживает пограничные психические расстройства, требующие
своевременной коррекции. При этом типология их в большинстве случаев
представлена нарушениями адаптации с преобладанием тревожно-депрессивных
расстройств в аффективной сфере и искажением когнитивных установок в отношении
собственного заболевания.
2. Наличие
метаболического синдрома у больных ИБС часто сопровождается повышением уровня
депрессии (75,7% больных против 42,3% пациентов без нарушений толерантности к
глюкозе, ожирения и дислипидемии).
3. Из психотравмирующих
ситуаций, способствовавших росту тревоги, лидируют опасения по поводу
заболевания сердца (86,6%), сопровождаемые рядом ложных убеждений, поэтому
когнитивная методика психотерапии с привлечением материалов школ для больных
(разъяснения механизмов заболевания и копинговых стратегий поведения) позволяет
устранить рецидивы аффективных расстройств в будущем.
Список литературы:
1. Чаргейшвили, Ю.П.
Психотерапевтические проблемы кардиологии / Ю.П. Чаргейшвили // 7-й Всесоюзный
съезд невропатологов и психиатров. – Т. III. – М. 1981. – С. 298-300.
2. Смулевич, А.Б.
Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич. –
М., 2000. – С. 26-27.
3. Ибатов, А.Д.
Особенности вегетативной регуляции и эмоционального статуса у больных ишемической
болезнью сердца с различной выраженностью болевого синдрома / А.Д. Ибатов [и
др.] // Клиническая медицина. – 2003. – № 12. – С. 36-40.
4. Васюк, Ю.А. Депрессии
при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза / Ю.А. Васюк,
Т.В. Довженко, Е.Л. Школьник // Журнал Сердечная Недостаточность. – 2004. – Т. 5.
– № 1. – С. 4-7.
5. Тополянский, В.Д.
Психосоматические расстройства / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. – М., 1986.
С. 38-44.
6. Оганов, Р.Г. Материалы
симпозиума: «Депрессия в кардиологии: больше, чем фактор риска» / Р.Г. Оганов
// Российский национальный конгресс кардиологов. – М., 2003. С. 1-4.
7. Сыркин, Л. Л.
Ишемическая болезнь сердца и соматизированные депрессии: особенности клиники,
дифференциальной диагностики и терапевтических подходов / Л.Л. Сыркин // Consilium
medicum. Экстравыпуск. – 2003. – С. 7-9.
8. Дроздова, Н.В.
Распространённость депрессивных и тревожных расстройств у больных с ХСН на фоне
ИБС / Н.В. Дроздова, Е.Ф. Якушина // ИБС: стандарты и перспективы диагностики и
лечения: материалы III Межрегиональной научно-практической конференции центра
России. – Москва - Рязань, 2003.
9. Пчелинцев, В.П. ИБС
как проблема стресса / В.П. Пчелинцев, Т.П. Трушина, А.В. Бороздин, А.Ф.
Федосов // Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней: сборник научных
трудов. – М., 2001. С. 41-43.
10. Депрессия в
общемедицинской практике. Результаты программы Компас. – 2002.
11. Погосова, Г.В.
Депрессия – новый фактор риска ИБС и предиктор коронарной смерти / Г.В.
Погосова // Кардиология. – 2002. – № 4. С. 86-90.
12. Ибатов, А.Д. Тревога
и ишемическая болезнь сердца / А.Д. Ибатов, А.Л. Сыркин, А.М. Вейн // Врач. –
2003. – С. 8-11.
13. Иванов, С.В.
Совместимость психотропных препаратов и соматотропных средств / С.В. Иванов //
Consilium Medicum. Приложение 2002. – С. 10-12.
Сведения об авторах:
Кирюхин Олег Львович – врач-психотерапевт клинического госпиталя ФКУЗ
«Медико-санитарная часть МВД России по Рязанской области», к.м.н.; e-mail: okiryukhin@bk.ru
Глушкова Елена Павловна – начальник клинического госпиталя ФКУЗ «Медико-санитарная
часть МВД России по Рязанской области», к.м.н.; e-mail: dr_gep@mail.ru
Щербакова Ольга Николаевна – начальник терапевтического отделения клинического
госпиталя ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Рязанской области»,
к.м.н.; e-mail: 61359@list.ru
Булатецкий Сергей Владиславович – профессор кафедры патофизиологии
Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.
Павлова, д.м.н., доцент; e-mail: dr_bsv@mail.ru