СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Колегаева А.В.

Врач-невролог

БУЗ ВО «ВГБ № 16»

поликлиника № 14.

Россия, г. Воронеж

Аннотация. Статья посвящена современным методам лечения рассеянного склероза – хронического прогрессирующего заболевания центральной нервной системы. Описаны основные подходы к проведению патогенетической и симптоматической терапии у больных рассеянным склерозом. Раскрыты наиболее перспективные методы лечения – иммуномодулирующая терапия и основные закономерности влияния лечения на качество жизни и прогноз пациента.

Ключевые слова: рассеянный склероз, лечение, профилактика, патогенетическая иммуномодулирующая терапия.

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к постепенному развитию стойкой нетрудоспособности. Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений. Отсутствие четкого представления об этиологии и патогенезе заболевания, трудности лечения, а также существенные экономические затраты при оказании помощи таким больным делают проблему терапии РС актуальной во всех странах мира. Отмечено, что у 70% больных РС начинается в возрасте от 20 до 40 лет. За последние годы наблюдаются следующие тенденции: повышение показателей его распространенности, увеличение числа случаев РС в «нетипичных» возрастных группах, т.е. с началом в возрасте моложе 18 и старше 45 лет. Диагноз РС ставится на основании клинического динамического наблюдения за пациентами и данных магнитно–резонансной томографии с контрастированием [1 ‒ 11]. РС считается подтвержденным при распространенности процесса в пространстве и во времени (критерии МакДоналда 2010г.) Заболевание протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями либо имеет первично – или вторично – прогрессирующее течение. Трудности в понимании этиологии РС делают невозможной профилактику и этиотропное лечение. Поэтому на первый план выходит патогенетическая и симптоматическая терапия. В этой области в последние годы достигнут существенный прогресс, что позволяет сегодня впервые говорить о возможности частичного контроля активности иммунопатологического процесса при РС [3, 4, 6, 8, 9, 11].

Патогенетическая терапия. Среди всего комплекса средств патогенетического лечения при РС можно выделить три группы препаратов. Первая – препараты, способствующие более быстрому выходу из обострения при ремиттирующем и ремиттирующе–прогредиентном течении РС. В эту группу относятся кортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон, АКТГ), в определенной степени плазмаферез, а также ангиопротекторы и антиагреганты.

Вторая группа – препараты, уменьшающие частоту обострений. Здесь лидерами являются препараты бета – интерферона, глатирамер ацетат (копаксон). Средствами второго выбора являются большие дозы иммуноглобулинов внутривенно, иммуносупрессоры и цитостатики (циклофосфамид, митоксантрон, азатиоприн и др.) [1, 2, 5, 7, 10, 11].

Третья группа – препараты, замедляющие прогрессирование необратимого неврологического дефицита, в том числе при вторичном прогрессировании.

Лечение обострений. При истинном обострении пациентам назначаются кортикостероиды, исключение составляют лишь легкие обострения, проявляющиеся сенсорными симптомами, такими, как онемение или парестезии. Лечение кортикостероидами оптимально начинать в первые 2 –3-ое суток после появления симптомов обострения. Кортикостероиды ускоряют восстановление функций и уменьшают продолжительность обострения, снижая проницаемость ГЭБ, блокируя продукцию медиаторов воспаления, уменьшая отек. Так как эффект кортикостероидов зависит от дозы, целесообразно ежедневное введение высоких доз коротким курсом. Наиболее эффективным в настоящее время считается короткий курс с ежедневным введением в течение 5 –7 дней больших доз (1 – 2г) метилпреднизолона: «пульс – терапия». Для защиты желудка используются гастропротекторы, причем эти препараты назначаются за 12 часов до первого введения кортикостероида и отменяются через неделю после последнего введения. Во время лечения в обязательном порядке необходимо контролировать АД, ритм сердца, водно–электролитный баланс. В случаях, когда парентеральное введение кортикостероидов оказывается невозможным, целесообразно назначать преднизолон внутрь в дозе 1 – 1,5 мг/ кг в сутки на 7 – 14 дней с последующим снижением дозы в течение 10–14 дней. Курсы кортикостероидов не оказывают влияния на последующее течение РС. Наиболее рационально использовать не более двух курсов кортикостероидов в год [2, 7, 10, 11]. В редких случаях при тяжелых обострениях глюкокортикоиды оказываются не вполне эффективными и сохраняется выраженная резидуальная симптоматика заболевания. В таких случаях проводится плазмаферез, который оказывается эффективным у 40% больных, не отвечающих на лечение глюкокортикоидами. В патогенезе обострений РС существенное значение имеют неспецифические реакции, характерные для любого воспалительного процесса. Биологическая целесообразность назначения ангиопротекторов, антиоксидантов и антиагрегантов при обострении РС вполне очевидна. Эти препараты применяются по общепринятым терапевтическим схемам (церебролизин, трентал, витамины группы В, тиоктацид, мексидол, берлитион, ноотропы, цитофлавин и др.) [4, 6, 7, 9, 11].

Профилактика рецидивов. Применение препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), позволило не только снизить количество обострений у больных с ремиттирующим РС, но и предотвратить нарастание инвалидизации. Профилактику рецидивов следует начать в ранних стадиях заболевания, желательно сразу же после установления диагноза, поскольку она мало влияет на старые очаги поражения, но позволяет предотвратить формирование новых. К настоящему времени доказана эффективность 3 типов иммуномодулирующих средств: рекомбинантных препаратов бета – интерферона (экставиа, авонекс, ребиф); глатирамера ацетата (копаксон); финголимода (гилениа). Препараты имеют примерно равную эффективность, но отличаются спектром побочного действия. Они не устраняют полностью рецидивы, но снижают их вероятность примерно на треть, одновременно уменьшая их тяжесть [1, 2, 3, 5, 7, 9, 10, 11].

Из интерферонов применяется интерферон бета–1а и интерферон бета–1b. В настоящее время их рассматривают как препараты выбора при лечении ремиттирующего РС. На фоне их применения на 50– 80% уменьшается количество очагов на МРТ головного мозга. Кроме того, они улучшают качеcтво жизни и когнитивные функции. Интерфероны бета–1а и бета–1b также применяют при вторично–прогрессирующем РС, препараты снижают частоту рецидивов, замедляют инвалидизацию и уменьшают образование новых очагов на МРТ. Интерферон бета–1а назначается внутримышечно по 30 мкг 1 раз в неделю или подкожно по 44 мкг 3 раза в неделю. Интерферон бета–1b назначается подкожно по 0,25 мг (8 млн. МЕ) через день. Во время лечения необходим постоянный мониторинг за клиническим анализом крови и активностью трансаминаз. Основные побочные эффекты интерферонов: гриппоподобные синдромы (лихорадка, озноб, боли в мышцах, утомляемость) – развиваются у 60% пациентов. В дальнейшем они исчезают, в противном случае перед введением интерферонов рекомендуется прием НПВС. Реже наблюдаются такие осложнения, как усиление спастичности, местные реакции, анемия и тромбоцитопения, депрессия. Все побочные эффекты выражены умеренно и не требуют прекращения лечения [4, 5, 8, 9, 11].

Глатирамера ацетат также применяется для лечения пациентов с ремиттирующим РС, особенно при непереносимости интерферонов или их недостаточной эффективности. На фоне его применения уменьшаются на треть частота рецидивов и количество очагов на МРТ головного мозга. Препарат вводится подкожно ежедневно по 20 мг. Глатирамера ацетат обычно хорошо переносится, его применение не сопровождается гриппоподобными симптомами. Возможные побочные эффекты – местные реакции. Применение препарата не требует мониторинга за анализами крови и активностью трансаминаз, образование нейтрализующих антител не оказывает влияния на эффективность терапии [1, 4, 7, 8, 10, 11].

Фанголимода гидрохлорид является первым пероральным препаратом для лечения РС, при приеме преобразуется в фармакологически активный метаболит – финголимода фосфат, который связывается с SIP– рецепторами лимфоцитов 1–го, 3–го и 4–го типов, благодаря чему блокирует способность лимфоцитов покидать лимфатические узлы. Это приводит к перераспределению лимфоцитов в организме, снижению лимфоцитарной инфильтрации ЦНС, уменьшению выраженности воспаления и степени повреждения нервной ткани. При применении у пациентов с ремиттирующей формой РС снижает частоту обострений более чем на 50%. При приеме препарата у 70% больных отмечается стабильная ремиссия в течение 2 лет. Гилениа применяется по 0,5 мг 1 раз в сутки. Побочные эффекты: инфекции, макулярный отек, алопеция, лимфопения и лейкопения, повышение уровня трансаминаз, повышение АД, брадикардия, преходящая атриовентрикулярная блокада. При развитии тяжелых инфекций на фоне терапии лечение препаратом необходимо прекратить. В первые 3 месяца рекомендуется проводить офтальмологическое обследование. Прием первой дозы препарата должен быть проведен в лечебном учреждении под контролем врача и последующим наблюдением в течение 6 часов после приема. В дальнейшем необходим мониторинг ЧСС и АД [5, 6, 9, 10, 11].

На 81% частоту обострений РС снижет натализумаб (тизабри), достоверно улучшая когнитивные и двигательные функции. Препарат показан в качестве монотерапии пациентам с агрессивным течением РС, несмотря на лечение интерферонами, а также пациентам с быстро ‒ прогрессирующим тяжелым ремиттирующим РС. Применяется по 300 мг внутривенно капельно 1раз в 4 недели. Побочное действие: развитие лейкопении, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии [2, 4, 5, 6, 8, 9, 10].

Митоксантрон применяется главным образом для лечения прогрессирующих форм РС. Препарат позволяет уменьшить количество рецидивов на 67% и замедляет прогрессирование заболевания. Кроме того, возможно применение препарата и при ремиттирующем РС при неэффективности иммуномодулирующих препаратов. Вводится внутривенно в дозировке 5–12 мг/ кв.м каждые 3 месяца в течение 2–3 лет. Митоксантрон обладает кумулятивной кардиотоксичностью. Во время лечения необходим мониторинг анализов крови, активности трансаминаз и концентрации креатинина в сыворотке крови 1 раз в неделю в течение 1 месяца после каждого введения. Каждые 3 месяца проводится ЭКГ и ЭхоКГ с оценкой фракции выброса. Если последняя составляет менее 50%, лечение прекращают. Основные побочные эффекты митоксантрона – миелосупрессия, алопеция, аменорея, кардиотоксичность [1, 3, 6, 10, 11].

По некоторым данным, препараты в/в иммуноглобулина (октагам, хумаглобин, сандимун и др.) могут уменьшать частоту обострений и скорость накопления неврологического дефекта (как при ремиттирующей, так и при вторично прогрессирующей форме заболевания) и, более того, способствовать ремиелинизации и обратному развитию стойкого неврологического дефекта. Внутривенно иммуноглобулин назначается в дозе 0,15–0,2 г/ кг 1 раз в 1–2 месяца (альтернативная схема ‒ 1г/кг 2 дня 1 раз в течение 6 месяцев). Тем не менее, их эффективность не доказана в контрольных испытаниях [1, 4, 6, 7, 8].

Симптоматическая терапия. Адекватно подобранная симптоматическая терапия позволяет не только улучшить клиническое состояние и качество жизни больных, но и предупредить развитие осложнений РС, особенно при вторично–прогредиентном течении болезни. При повышенной утомляемости применяется амантадин 100 мг 2 раза в день. Для уменьшения спастичности используется баклофен (10–40 мг 3 раза в день), тизанидин (2–8 мг 3 раза в день), габапентин (300–600 мг 3 раза в день). При императивных позывах эффективны антихолинергические препараты: оксибутинин (5–20 мг 1 раз в день), толтеридон (2–4 мг 2 раза в день). При тяжелой депрессии назначаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а при сопутствующих нарушениях сна – амитриптилин. При болях и пароксизмальных расстройствах применяется габапентин (300–600 мг 3 раза в день), карбамазепин (100–600мг 3 раза в день), амитриптилин (до 75 мг на ночь). [ 4, 6, 7, 9, 10, 11].

Вывод. Таким образом, современный комплексный подход к лечению РС включает своевременное купирование обострений, назначение ПИТРС, замедляющих прогрессирование болезни, постепенное проведение симптоматической терапии, основанной на мультидисциплинарном подходе и включающей психофизическую реабилитацию. Проблема лечения РС еще далека от своего разрешения, но достижения последних лет в патогенетической и симптоматической терапии позволяют уверенно исключить РС из списка «некурабельных» неврологических заболеваний.

Список литературы:

1. Бойко А.Н., Давыдовская М.В., Демина Т.Л. и соавт. Опыт длительного использования Бетаферона и Копаксона в повседневной практике невролога – результаты 5–летнего лечения больных рассеянным склерозом в Московском городском центре рассеянного склероза. Ж. неврол. и психиатр.им.Корсакова 2007; спецвыпуск 4 «Рассеянный склероз» : С. 84 –94.

2. Бочарова А.И. Современный взгляд на лечение рассеянного склероза / А.И. Бочарова, В.А. Куташов // Молодой ученый. ‒ 2015. ‒ № 19. ‒ С. 259 ‒ 261.

3. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. ‒ М.:ООО «Губернская медицина». ‒ 2001.– 128 c.

4. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д. Рассеянный склероз. Справочник. ‒ М.: Реал Тайм, 2009. – 296 с.

5. Дутова Т.И. Использование стратегии «терапия цели» при назначении препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза с учётом генетических факторов / Т.И. Дутова, А.П. Скороходов, О.В. Ульянова // Научно–медицинский вестник Центрального Черноземья. ‒ 2016. ‒ № 65. ‒ С.164 – 169.

6. Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе / В.А. Куташов [ и др.] // Саратовский научно–медицинский журнал. ‒ 2016. ‒ Т. 12, № 2. ‒ С. 267 ‒ 270

7. Основные принципы оказания неврологической помощи больным с рассеянным склерозом в условиях многопрофильного городского стационара (30–летний опыт) / И.Э. Есауленко [и др.] // Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Москва. 2016. – № 7. – С. 37 – 41.

8. Рассеянный склероз: диагностика, лечение, специалисты. Под ред. И.Д. Столярова, А.Н. Бойко. СПб: ЭЛБИ–СПб., 2008. – 320 с.

9. Столяров И.Д. Современные методы диагностики и лечения рассеянного склероза. Вестник Росздравнадзора. ‒ 2010. ‒ С. 64 – 67.

10. Скороходов А.П. Структура заболеваемости рассеянным склерозом в условиях многопрофильного городского стационара / А.П. Скороходов, О.В. Ульянова, В.В. Белинская // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова – 2015. – Т.115, выпуск 2, № 8. – С. 82.

11. Ульянова О.В. Комплексное лечение больных с рассеянным склерозом в условиях многопрофильного городского стационара / О.В. Ульянова, В.А. Куташов // Вестник КазНМУ. ‒ 2016. ‒№2. ‒ С. 339 ‒ 342.