КОРРЕКЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.

Рахманова А.А.

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Аннотация. Данная статья посвящена проблемам и распространенности когнитивных и двигательных нарушений у пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта; Описаны основные параметры лечения двигательных и когнитивных расстройств у больных после перенесенного ишемического инсульта. Показано влияние наличия двигательных и когнитивных расстройств у больных перенесших ишемический инсульт на качество жизни и прогноз.

Ключевые слова: ишемический инсульт, двигательные нарушения, когнитивные расстройства, коррекция нарушений.

Актуальность проблемы. Заболеваемость ишемическим инсультом неуклонно растет в большинстве стран мира, включая Российскую Федерацию. Инсульт занимает ведущую позицию в структуре смертности и инвалидизации. Лишь 8% больных, перенесших острый инсульт способны вернуться к прежней деятельности. Около 80% инсультов приходится на долю ишемических[7].

По статистике у 30-80% больных, перенесших ишемический инсульт формируются стойкие постинсультные двигательные и когнитивные нарушения, либо усугубляется ранее существующий двигательный и когнитивный дефицит, приводящий к снижению уровня жизни больных и членов их семей. При этом примерно 30 % больных могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя в первые недели восстановительного периода ишемического инсульта. По разным данным, в России, по настоящее время, насчитывается более 1 млн. человек, перенесших ишемический инсульт. Как известно, по статистике, мужчины страдают чаще женщин ишемическим инсультом [2,3,6,7,8,10,12].
В большинстве случаев, в медицинской практике, почти 3/4 пациентов с инсультом в анамнезе составляют лица в возрасте 60-75 лет.

Чем старше возраст больного, тем сложнее организм реагирует на лечение, влияющие на медленное течение восстановления повседневной активности, в то же время, когнитивные расстройства наносят значительный ущерб здоровью и качеству жизни больного, усугубляя его социальное функционирование, повышение затраты на ведение больного[1,2,7,10,12,15].

Коррекция постинсультных когнитивных нарушений.

Когнитивные расстройства носят серьезный характер осложнений перенесенного инсульта, которые могут быть легкими, средними и восходить до степени деменции. В развитии этиологии постинсультных когнитивных нарушений имеет место быть не только перенесенный инсульт, а также предыдущее сосудистое поражение головного мозга, совмещенное с дегенеративным заболеванием, к примеру, болезнь Альцгеймера [3,4,5,6,9,10,14].

Следовательно, случаи возникновения «чистых» форм постинсультной деменции, впоследствии единичного инфаркта, упирается под сомнение, так как, у больных с первым клинически значимым инсультом по данным неврологических обследований, зачастую выявляются другие локальные изменения в белом веществе и подкорковых образований коры головного мозга, в том числе атрофические изменения, которые характерны для прогрессирующего нейродегенеративного процесса [3,4,6,9,14].

В большинстве случаев, частыми расстройствами являются снижение критики, трудности переключения внимания, заторможенность мышления, снижение фона настроения и эмоциональная нестабильность [6,9,14,15]. Также наблюдаются первичные нарушения проявляющиеся в виде апраксии, агнозии и других расстройств высших психических функций, которые наблюдаются впоследствии локализации ишемических очагов в определенных отделах коры больших полушарий головного мозга. Диагноз постинсультных когнитивных нарушений обосновывается на фоне неврологических и нейропсихологических и клинических данных, результатах компьютерной и магнитно–резонансной томографии головного мозга [3,5,7,9,10].Основные клинические симптомы когнитивных нарушений в первую очередь заключаются в ухудшении течения у больных, перенёсших инсульт. Для пациентов с постинсультной деменцией свойственна более высокая смертность, а также высокий риск повторного инсульта. В некоторых случаях, деменция, диагностируемая через 2-3 месяца после инсульта, связывается с повышением риска повторного ишемического инсульта [2,3,7,9,10,12]. Наименее благоприятное течение и исход может объясняться такими факторами как широкой соматической отягощённостью, сосудистой патологией мозга, умеренной комплаентностью, а также частыми и более тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Способы и методы лечения направлены на снижение процессов прогрессирования, которое имеет ключевое значение для предупреждения дальнейшего повреждения мозга, в том числе и повторного ишемического инсульта. Процесс лечения включает в себя оптимальную коррекцию сосудистых факторов риска- артериальной гипертензии, гиперлипидемии, гипергомоцистеинемии, когнитивное стимулирование, нейропсихологическую реабилитацию [1,5,6,9,14,15].

Определенное значение имеет восстановление аффективных и поведенческих расстройств, главным образом депрессии, сопутствующих сердечно-сосудистых и других заболеваний. Важно знать о необходимости отмены или снижении доз лекарственных средств, возможно ухудшающие когнитивные функции, которые обладают высоким седативным эффектом и холинолитическим действием.

Одним из важных направлений в коррекции постинсультных когнитивных расстройств является применение лекарственных средств с нейротрофическим действием, обладающие имитирующим эффектом на факторы роста нервной ткани, в том числе влияющие на процессы замедляющие развитие дегенеративной и сосудистой патологии[7,8,10,11,14,16].

Эффективной терапией считается улучшение когнитивных функций и функциональной активности больного, восстановление когнитивной дисфункции в течение длительного периода времени. Одним из видов научно обоснованного нелекарственного лечения когнитивных нарушений является когнитивное стимулирование, позволяющий усилить эффект, получаемый от фармакотерапии и созданный на основе тщательного анализа многих клинических исследований, применяемый в ряде стран в качестве стандартной терапии пациентов с деменцией определенного генеза [8,10,14,16].

В настоящее время, также применяют метод транскраниальной магнитной стимуляции, для улучшения когнитивных функций, которая отличается простотой выполнения и безопасностью при любом этапе восстановления больных после ишемического инсульта и относится к одним из видов нелекарственного лечения когнитивных нарушений. Этот метод благоприятно воздействует на центральную нервную систему, способствует появлению новых синаптических связей в коре головного мозга, в том числе стимулирует транзиторное усиление регионарного мозгового кровообращения[7,8,10,11,14,16].

Коррекция постинсультных двигательных нарушений.

Двигательные нарушения в постинсультном периоде развиваются у 3/4 больных, далее, через полгода сохраняется стойкий двигательный дефект у большинства пациентов, после перенесенного ишемического инсульта.

К концу острого периода ишемического инсульта, среди двигательных нарушений у больных зачастую наблюдаются гемиплегии, спастичность, грубый парез, либо парез легкой степени, зависящий от очага локализации инсульта [2,7,8,11,13,15].
Главными задачами в остром периоде ишемического инсульта является реабилитация направленная на раннюю активацию больных, восстановление активных движений и предупреждение развития осложнений связанных с гипокинезией и патологических состояний.
При отсутствии у больного противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий, таких как стенокардия, частые приступы ИБС, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония, психозы, выраженные когнитивные нарушения, начинают проводить с первых часов и дней реабилитационные мероприятия - лечение пассивными упражнениями и избирательный массаж, положением укладки. Самое частое проявление постинсультных двигательных нарушений является постинсультная спастичность, требующая комбинированного подхода коррекции[2,7,8,11,13,15]. Применяют широко известные методы криотерапии, миореклаксирующих технологий, в том числе электромагнитотерапии, физиотерапии, парафиновых обертываний и кинезиотерапии, которые благоприятно влияют на восстановление течения заболевания. В основном, чаще всего, спастичность у больных появляется на 3-4й неделе от начала проявлений клинических симптомов инсульта, снижая функциональные текущие расстройства в пораженных конечностях [2,7,8,11,13,14,15].
Развитие спастичности в первую очередь зависит от правильной ранней нерореабилитации. Одним из видов лечения постинсультной спастичности в настоящее время является ботулинотерапия, препараты ботулинического типа А: диспорт, боток, лантокс, ксеомин. Важной задачей в клиническом применении ботулинического токсина типа А, является достижение максимального эффекта при наименьшей возможной дозе, избегая побочных эффектов и уменьшить расходы. Также для борьбы со спастичностью применяются миорелаксанты, но, вследствии побочных эффектов присущих данной группе лекарств- с развитием слабости и нежелательным влиянием на когнитивные функции, предпочтительным является применение местных иньекций ботулинического токсина типа А[2,7,8,11,13,15].
Применение в практической деятельности очень ранней реабилитации в лечении двигательных нарушений в первые две недели с момента инсульта –значительно снижает уровень инвалидизации, риск смертности, зависимость в помощи от окружающих, значительно уменьшая частоту и выраженность осложнений, включая и побочных явлений, в целом повышает качество жизни пациента к концу первого года с момента ишемического инсульта.

В ходе стабилизиции реологических и гемодинамических показателей крови, проводят активизацию больного в вертикальное положение с учетом мониторинга ЭКГ и АД. Одновременно с активизацией больного и переводом в вертикальное положение проводят мероприятия направленные на восстановление и улучшение движений в парализованных конечностях- лечебная гимнастика, электростимуляция нервно-мышечного аппарата[1,2,6,7,8,11,13,14].

Вывод. Прогноз восстановления двигательных и когнитивных функций зависит от многих факторов. При обширных полушарных инфарктах, при наличии стойкого дефекта, параличей, нарушении глотания и речи, при тяжелом состоянии гемодинамики, ограниченных возможностях кровообращения, локализация очага и снижение интеллекта, сопутствующих заболеваний и возраста пациента, повторные инсульты, прогноз восстановления нарушенных функций ухудшается. На положительное течение заболевания влияет более раннее оказание нейрореабилитационной помощи, восстановительных мероприятий, активизации больного, в том числе самопроизвольное восстановление утраченных функций: двигательных и речевых [3,7,8,11].

В восстановительном периоде ишемического инсульта, основными задачами служат дальнейшее развитие активных движений, снижение спастичности, синкинезий, улучшение навыков ходьбы, устойчивости в вертикальном положении, активная работа с логопедом [7,8,10,11,16].

Для вторичной профилактики инсульта рекомендуется в течении двух лет наблюдение по месту жительства у врача невролога, логопеда, психотерапевта, психолога, кардиолога, терапевта, реабилитолога, применение ноотропных, гипертензивных, гиполипидемических и других лекарственных препаратов, санаторно-курортное лечение[2,3,6,7,12,11,16]

Литература:

1. Куташов В.А., Ульянова О.В. К вопросу о кардиогенных факторах риска возникновения ишемического инсульта у лиц молодого возраста. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Куташов В.А., Ульнова О.В.//ООО Силиция-Полиграф 2015.-№52-С.63-64

2. Куташов В.А., Сахаров И.Е., Куташова Л.А., Чемордаков И.А. Неврология в клинических примерах. Куташов В.А., Сахаров И.Е., Куташова Л.А., Чемордаков И.А.//М.: «Издательство Ритм» - 2017.-С. 306

3. Куташов В.А., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Суржко Г.В., Психологические особенности пациентов с последствиями кровообращения, затрудняющими социальную адаптацию. Куташов В.А., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Суржко Г.В.//М.: «Панорама»2014.-№8-С.8-13

4. Будневский А.В., Куташов В.А., Кравченко А.Я., Клинические проявления антифосфолипидного синдрома при поражении центральной нервной системы. //М.:Медицина2016.-№5-С.391-394.

5. Полянская О.В., КуташовВ.А., Клинический случай лечения постинсультной депресии с расстройствами сна и отказом пациента от еды. // Монография / Воронеж: ВГМА,2016.-№20 -С.127-138

6. Дамулин И.В. Постинсультная деменция. Некоторые диагностические и терапевтические аспекты. Психиатрия и психофармакотерия. 2005; 7: 1.

7. Дамулин И.В., Екушева Е.В.. Процессы нейропластичности после инсульта. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(3):69–74.

8. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош. 2003; 176.

9. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Нарушение памяти в неврологической практике. Неврологический журнал. 1997; 4: 4–9.

10. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии (приложение «Инсульт»)2003;9

11. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.: Медицина. 1978; 216.

12. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М 2001.

13. Bernhardt J., Dewey H., Collier J.et al. A very early rehabilitation trial (AVERT). Int.J.of Stroke. 2006; 3: 160–171.

14. Damaerschalck B.M., Winqerchuk D.M. Treatment of vascular dementia and vascular cognitive impairment. Neuroloqist 2007;13:1:37—41

15. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia. J. Neurol Sci. 2004; 226: 49–52.

16. Tatemichi T.K., Desmond D., Prochovnik I. et al. Dementia after stroke: baseline frequency, risk and clinical feature in hospital cohort. Neurology. 1992; 42: 1189–1193.

Сведения об авторе:

Рахманова Альбина Абумуслимовна – врач-невролог, аспирант кафедры психиатрии и нервных болезней ИДПО Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко КУЗ e-mail: microlab7c@mail.ru

A CORRECTION OF ENGINING AND COGNITIVE DISTURBANCES IN PATIENT CARRIED ISCHEMIC INSULT.

A.A.Rahmanova

Voronezh State Medical University name N.N. Burdenko

Summary. This article is devoted to the problems and prevalence of cognitive and motor disorders in patients in the recovery period of ischemic stroke; The main parameters of treatment of motor and cognitive disorders in patients after an ischemic stroke are described. The effect of motor and cognitive impairment in patients with ischemic stroke on quality of life and prognosis was shown.

Keywords: ischemic stroke, motor disorders, cognitive disorders, correction of disorders.

References:.

1. Kutashov V.A., Ulyanova O.V. On the issue of cardiogenic risk factors for ischemic stroke in young people. Cardiovascular therapy and prevention. Kutashov V.A., Ulynova O.V. // OOO Silitsia-Polygraph 2015.-№52 -С.63-64

2. Kutashov V.A., Sakharov I.E., Kutashova L.A., Chemordakov I.A., Neurology in clinical examples. Kutashov V.A., Sakharov I.E., Kutashova L.A., Chemordakov I.A. / / M .: "Publishing House Rhythm" 2017.-S. 306

3. Kutashov V.A., Budnevsky A.V., Priputnevich D.N., SurzhkoG.V., Psychological features of patients with the consequences of blood circulation, hindering social adaptation. Kutashov V.A., Budnevsky A.V., Priputnevich D.N., SurzhkoG.V. // M .: Panorama 2014.-No.8-С.8-13

4. Kutashov V.A., Budnevsky A.V., Priputnevich D.N., SurzhkoG.V., Psychological features of patients with the consequences of blood circulation, hindering social adaptation. Kutashov V.A., Budnevsky A.V., Priputnevich D.N., SurzhkoG.V. // M .: Panorama 2014.-No.8-С.8-13

5. Polyanskaya O.V., Kutashov V.A., Clinical case of treatment of post-stroke depressive disorder with sleep disorders and patient's refusal to eat. // V.:VGMU.im N.N. Burdenko2016.- №20 -С.127-138

6. Damulin I.V. Post-stroke dementia. Some diagnostic and therapeutic aspects. Psychiatry and psychopharmacoterism. 2005; 7: 1.

7. Damulin I.V., Ekusheva E.V.. Processes of neuroplasticity after a stroke. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatic. 2014; (3): 69-74.

8. Kadykov A.S. Rehabilitation after a stroke. M .: Miklos. 2003; 176.

9. Yakhno NN, Damulin IV, Zakharov VV Memory impairment in neurological practice. Neurological journal. 1997; 4: 4-9.

10. Gusev E.I. The problem of a stroke in Russia. Journal of Neurology and Psychiatry (appendix "Stroke") 2003; 9

11. Stolyarova L.G., Tkacheva G.R. Rehabilitation of patients with postinsultaneous motor disorders. M .: Medicine. 1978; 216.

12. Gusev E.I, Skvortsova V.I.. Ischemia of the brain. M 2001.

13. Bernhardt J., Dewey H., Collier J.et al. A very early rehabilitation trial (AVERT). Int.J.of Stroke. 2006; 3: 160–171.

14. Damaerschalck B.M., Winqerchuk D.M. Treatment of vascular dementia and vascular cognitive impairment. Neuroloqist 2007;13:1:37—41

15. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia. J. Neurol Sci. 2004; 226: 49–52.

16. Saletu B., Grunberger J., Linzmayer L. et al. EEG brain mapping and psychometry in age-associated memory impairment after acute and 2-week infusions with the hemoderivative Actovegin: double-blind, placebo-controlled trials. Neurophychobiol. 1990/91; 24: 135–148.

17. Tatemichi T.K., Desmond D., Prochovnik I. et al. Dementia after stroke: baseline frequency, risk and clinical feature in hospital cohort. Neurology. 1992; 42: 1189–1193.