К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ.
Титаренко В.И.
ООО «МЕДХЕЛП»
Куташов В.А.,
Ульянова О.В.
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко
Россия, г. Воронеж.
Аннотация. В настоящее время шизоаффективные расстройства у больных эндогенными психозами встречаются часто (0,5 ‒ 0,8% населения по разным данным). Частота шизоаффективных психозов составляет от 0,85 до 11,8% от всех эндогенных заболеваний, что составляет достаточно весомую часть эндогенных расстройств. В статье рассматриваются вопросы диагностики и лечения шизоаффективных расстройств как отдельного класса в структуре эндогенных психозов. Показана стадийность течения шизоаффективных расстройств, дан прогноз течения и выхода из острого психотического состояния, прогноз дальнейшего течения заболевания.
Ключевые слова: диагностические критерии, клиническая характеристика, лечение, шизоаффективные расстройства, шизофрения, шизоаффективный психоз, эндогенные психические расстройства.
Актуальность. Споры ученых относительно причин развития данной болезни и ее принадлежности к определенной категории патологий продолжаются до сих пор. Впервые термин «шизоаффективный психоз» был введен в 1933 г. Я. Казаниным, но еще раньше K. Кляйст выделил циклоидные психозы. Они совместно с несистемными шизофрениями позже в истории психиатрии заняли место, соответствующее шизоаффективному психозу. В 1957 году K. Leonhard стал говорить о третьей эндогенной болезни. Кроме того, были попытки рассматривать шизоаффективный психоз как одну из подформ единого эндогенного психоза [1, 4, 7, 8].
В настоящее время шизоаффективное расстройство и шизотипическое расстройство выделены как отдельные нозологические единицы. Шизоаффективными расстройствами являются эпизодические расстройства, при которых одинаково ярко проявляется шизофреническая и маниакальная симптоматика, на основании которой невозможно поставить диагноз только шизофрении либо только депрессивного или маниакального эпизода. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются на уже имеющуюся шизофрению, сосуществуют или чередуются с другими видами хронических бредовых расстройств. Психотическая симптоматика в виде выраженных нарушений настроения при аффективных расстройствах (АР) не дает основания для диагностирования шизоаффективного расстройства.
Шизоаффективное расстройство характеризуется полными ремиссиями, отсутствием типичных для шизофрении негативных симптомов, выраженностью расстройств настроения в обострениях и позитивных симптомов (схожих с таковыми при шизофрении), отсутствием прогрессирования заболевания. Шизоаффективные расстройства рассматривают в качестве пограничной группы заболеваний между шизофренией и биполярными расстройствами настроения.
При длительности таких психозов более одного месяца диагноз меняется на «приступообразную шизофрению». Одна часть исследователей расценивает смешанный тип шизоаффективного расстройства как атипичную форму биполярного АР, а другая ‒ как относительно доброкачественную форму течения шизофрении («циркулярную шизофрению») [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
Краткая клиническая
характеристика.
Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип. Диагноз ставится при шизоаффективном расстройстве на маниакальном фоне (соответствие критериям мании.
Расстройство, при котором и шизофренические, и маниакальные симптомы настолько выражены, что невозможно поставить диагноз ни шизофрении, ни маниакального эпизода. Эту рубрику следует использовать как для одиночного эпизода, так и для рецидивирующего расстройства, при котором большинство эпизодов являются шизоаффективными, маниакального типа. Шизоаффективный психоз, маниакальный тип. Шизофреноформный психоз, маниакальный тип.
Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип. Диагноз ставится при шизоаффективном расстройстве на депрессивном фоне (соответствие критериям умеренной или тяжёлой депрессии.
Расстройство, при котором и шизофренические, и депрессивные симптомы настолько выражены, что невозможно поставить диагноз ни шизофрении, ни депрессивного эпизода. Эту рубрику следует использовать и для одиночного эпизода, и для рецидивирующего расстройства, при котором большинство эпизодов являются шизоаффективными, депрессивного типа. Шизоаффективный психоз, депрессивный тип. Шизофреноформный психоз, депрессивный тип.
Шизоаффективное расстройство, смешанный тип. Диагноз ставится при шизоаффективном расстройстве, смешанным с биполярным аффективным рассройством (соответствие критериям БАР, текущий эпизод смешанного характера.
Циклическая шизофрения. Смешанный шизофренический и аффективный психоз.
Другие шизоаффективные расстройства.
Шизоаффективное расстройство неуточненное [5].
Шизоаффективный психоз БДУ ‒ рекуррентная, возвратная или периодическая шизофрения, шизоаффективный психоз, атипичный эндогенный психоз. Это синонимы. Никакой периодичности, за исключением единичных случаев, в т.н. рекуррентной шизофрении или шизоаффективных психозах нет.
Острые атипичные психозы в нашей стране рассматриваются следующим образом: 1) как атипичный маниакально ‒ депрессивный психоз (МДП). Данной точкой зрения ‒ отнесением атипичных эндогенных психозов к атипичным МДП занимались все остальные исследователи, не сплоченные в едином клиническом направлении. Периодические психозы выделяли: Р.Я. Голант, как диэнцефальные психозы, Г.Я. Сухарева, Т.Я. Хвиливицкий. Последний, описывая в 1957 г. атипичный МДП, говорил, что он имеет мало общего с МДП, ибо генез его органический (травматический, инфекционный). С точки зрения И.И. Лукомского, атипичный МДП в рамках МДП, подчеркивая атипичность его в структуре фаз, указывая на большой удельный вес смешанности, что было подмечено раньше Kraepelin’оm, большой удельный вес соматических ощущений, пролонгированность их, различный колорит
2) Как периодическая шизофрения. Последняя точка зрения – это школа А.В. Снежневского. Но у одного больного могут существовать несколько форм в течении шизофренического процесса. Сам А.В. Снежневский от этого отказался, понимая, что статически нельзя выделять только одну конкретную форму и существует сборная группа (многообразие или сочетание одной или нескольких «форм») рекуррентной шизофрении. Таким образом, у нас школа А.В. Снежневского острые атипичные эндогенные или шизоаффективные психозы рассматривает в группе рекуррентной шизофрении [1, 5, 6, 7, 8].
Краткая характерная клиническая картина шизоаффективных расстройств. Характерно острое начало, которому предшествует короткий продромальный период с колебаниями настроения, ощущением общего дискомфорта и тяжёлой бессонницей. Остро развиваются выраженные аффективные нарушения, чаще в форме депрессии. Спустя несколько дней возникает страх, обстановка в семье и на работе начинает восприниматься как полная скрытой опасности. Больные становятся замкнутыми, настороженными, подозрительными, каждое слово и каждый жест окружающих воспринимают как тайную угрозу. С большим постоянством обнаруживают бредовые идеи отношения и особого значения: на работе и на улице люди переглядываются, усмехаются, обмениваются подозрительными замечаниями. Затем быстро разворачивается аффективно ‒ параноидный синдром с бредом инсценировки, фантастическим ипохондрическим бредом Котара, синдромом психического автоматизма Кандинского–Клерамбо. На высоте приступа могут возникнуть кататонический и онейроидный синдромы [1, 2, 5, 6, 7, 8].
Стадийность течения шизоаффективных расстройств.
1‒я стадия. Вначале возникает этап общесоматических расстройств. Необычные, чувственно яркие, неопределенные патологические ощущения, которые не имеют точной локализации, отличаются диффузностью, яркостью, перемещением с места на место. Как правило, заболевание начинается с появления этих сенсаций, большей или меньшей интенсивности, экстенсивности, той или иной окраски: положительной, отрицательной или нейтральной. Речь идет только об острых случаях [1, 2, 3, 4, 5, 6].
При хронических – dementia praecox или dementia simplex их нет.
Поэтому 1 ‒ ую стадию, которая развивается при шизоаффективном психозе, можно назвать стадией соматопсихической деперсонализации с АР. Можно выделить еще продром – неотчетливый, неясный. Характерно то, что человек стал чувствовать себя по ‒ иному, он стал другим. Самоощущение своего соматопсихического «Я» стало иным, изменилось. Это изменение возникает остро, иногда исподволь. В этот период развивается гармоничная или негармоничная гипомания. При дальнейшем углублении этих ощущений развивается следующая стадия [1, 5, 6, 7, 8].
2 ‒ я стадия. В аффективно ‒ бредовой стадии в начале развиваются сенситивные идеи отношения, которые стоят близко к реальности. Уже поражена аффективная сфера, фон гипотимический (при гипомании – нестойкие идеи своего превосходства, большого ума). В дальнейшем эти сенситивные идеи отношения перерастают в сверхценные идеи отношения, обвинения. Если сенсации, патологические ощущения занимают большой удельный вес и большое пространство, то развивается ипохондрическое представление о болезни. У некоторых малообразованных людей – о порче, колдовстве, но еще не воздействия. На фоне всего этого появляются различные иллюзорные явления [1, 3, 4, 6, 7, 8].
3‒я стадия. Происходит быстрая генерализация сенестопатий, острая дереализация – это острый бред, направленный во внутреннюю картину, который чаще всего не расценивается как острый и просматривается. Противоположная картина наблюдается в мании: экспансия, воодушевленность, эйфория, представления о могуществе и богатстве. Стадия может идти дальше, когда процесс еще растягивается. Наступают явления интерметаморфоза, бред инсценировки, когда начинается вкрапление и больше заметны автоматизмы, которые при заболевании имеются с самого начала (не путать с автоматизмами при синдроме Кандинского, которые являются относительно статичным синдромом) [1, 2, 4, 5, 6, 8].
4-я стадия ‒ тотальной соматопсихической деперсонализации.
Здесь заканчивается процесс формирования идеаторных, сенестопатических и кинестетических автоматизмов, с большим или меньшим удельным весом тех или других. Возникают явления парафрении. Параллельно с этим идет дереализация. Парафрения имеет опять же два варианта: меланхолический и маниакальный. Меланхолическая парафрения, т.е. фантастический галлюциноз ‒ это явление воздействия на органы чувств с большой массой генерализованных патологических ощущений. Больной говорит, что у него прожигают легкие, переставляют их с сердцем, закупоривают сосуды, уничтожают желудок, освещают синим светом внутренние органы. Ипохондрический или нигилистический вариант: меньше патологических ощущений, возникает просто нигилистическая меланхолия, но с громадностью. Это тоже парафрения. Именно на 4-ой стадии больной начинает еще больше утрачивать свое сознание. Он начинает не узнавать обычные, наглядные конкретные вещи. Это признаки дальнейшего помрачения сознания [1, 2, 3, 4, 7, 8].
5-я стадия – этап начальных проявлений расстройства сознания/
Негативной основой данной стадии является оглушение.
6-я стадия – аментивная/ Состояние оглушения приближается к сопору и переходит в коматозное. Это есть негативная основа: психическая деятельность разрушена, отсюда и бессвязность. Наблюдается общий гипертоксический соматоз (как бы острый энцефалит), который проявляется в гипераллергии. Человек идет к смерти и некоторые случаи действительно заканчиваются летальным исходом. Для этой последней, заключительной стадии существует много названий: смертельная кататония Stauder’a, фебрильная или гипертоксическая шизофрения и другие [1, 2, 3, 6, 7, 8].
Процесс может остановиться на любой стадии. Кульминационный пункт может быть на уровне АР, и тогда налицо циклотимоподобный, аффективно‒бредовой острый приступ или маниакальная парафрения. Наличие повторных приступов при рекуррентной шизофрении не всегда говорит о том, что приступы будут одинаковы. Иногда первый приступ дебютирует как фебрильная шизофрения: критический выход, полное выздоровление, а следующий приступ может быть циклотимоподобный или достичь остро бредового уровня [2, 3, 4, 6, 7, 8].
На протяжении последующих лет жизни приступы не столько углубляются, сколько утяжеляются совершенно в другом смысле. Они становятся более пролонгированными, удлиняются, становятся менее аффективно заряженными. В приступах появляется компонент бредовых расстройств со своей значимостью. Острота и аффективная заряженность этих бредовых нарушений уменьшается, они приобретают некоторую тенденцию к интерпретативности. В состояниях интермиссии, где имеются изменения личности, значительно отличающиеся от шизофренических непрерывных ядерных, все больше и чаще появляются аффективные колебания, то есть – процессуальные признаки [1, 3, 4, 5, 6, 7].
Чувство болезни остается до конца, сознание болезни, в начале более четкое и ясное, в дальнейшем как-то утрачивается. Появляются изменения личности, которые более значительны по сравнению с изменениями личности, которые наблюдаются при циклотимном психозе. Это, прежде всего, психическая слабость, которая проявляется по-разному, снижение инициативы, интересов, человек становится более однообразен, но не становится вычурным и парадоксальным. У него нет такого штампованного, причудливого мировоззрения, как это бывает при шизофрениях. Встречаются случаи, которые в конце концов приобретают континуальный тип, то есть не выходят из приступа, но структура остается шизоаффективная [1, 2, 4, 6, 7, 8].
Прогноз. Приступ длится от нескольких недель до нескольких месяцев и заканчивается полным восстановлением нормальной психической деятельности. Повторные приступы возникают с разной частотой и обычно бывают сходны по клиническим проявлениям с предыдущими (приступы по типу «клише»). Несмотря на отсутствие нарастающего психического дефекта, в случае частых приступов (до 1–2 раза в год) болезнь нарушает социальные отношения пациента, приводит к частым повторным госпитализациям в психиатрический стационар и инвалидизации больного [1, 2, 5, 6, 7, 8].
Неблагоприятный прогноз связан с такими факторами, как случаи шизофрении в семейном анамнезе, раннее и постепенное начало расстройства при отсутствии каких - либо причин, способных его обусловить, преобладание в клинической картине психотических симптомов. Шизоаффективное расстройство имеет более благоприятный прогноз, чем шизофрения, и менее благоприятный, чем расстройство настроения [1, 2, 3, 4, 7, 8].
Все вышеперечисленное является прогностическими признаками. Если в начале, еще до манифестации, когда имеется инициальный период в виде коротких эпизодов аффективных колебаний и коротких деперсонализационных эпизодов, бывают изменения личности по шизоидному типу, то это неблагоприятный признак, т.к. наверняка будет перемежающе‒поступательная шизофрения, а не шизоаффективный психоз. Если развитие приступов будет растянуто исподволь и выход из них не столько критический, сколько литический, то это тоже прогностически неблагоприятный признак. Наличие большого количества сдвоенных и строенных фаз в пределах самого приступа также неблагоприятно в плане прогноза [3, 4, 5, 6, 7, 8].
Шизоаффективный психоз ‒это непрогредиентное эндогенное психическое заболевание с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникающими приступами, в картине и динамике, которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются циркулярные АР (депрессивные, маниакальные, смешанные) эндогенного характера и не выводимые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные). Частота встречаемости 0,85–11,8% от всех эндогенных заболеваний. На современном уровне психиатрических знаний содержание любого определения шизоаффективного психоза как самостоятельного эндогенного психоза является условным и дискуссионным. До настоящего времени нет общепринятых дефиниций, характеризующих клиническую сущность этого заболевания. В дальнейшем по отношению к этим АР мы применяем часто используемое в клинической практике понятие «циркулярный аффект», имея в виду расстройства настроения, возникающие аутохтонно, независимо от внешних обстоятельств и психотических переживаний; при шизоаффективном психозе большое диагностическое значение имеет дифференциация циркулярного и бредового аффекта что позволяет лишь их отнесение к группе эндогенных психозов, но не их положение в систематике эндогенных психических заболеваний.
В одном из авторитетных исследований понятие шизоаффективного психоза также приравнивается к понятию шизоаффективных расстройств и определяется как психопатологический синдром, в констелляции симптомов которого одновременно или последовательно наблюдаются как шизофренические, так и меланхолические или маниакальные признаки.
В DSM-IV для диагностики шизоаффективного расстройства введены дополнительные уточняющие параметры, позволяющие относить к шизоаффективным психозам лишь те проявления, при которых: а) в течение длительного периода заболевания должны одновременно наблюдаться отчетливые аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) и психопатологические симптомы, обязательные для диагноза шизофрении; б) типичные для шизофрении бред или галлюцинации в чистом виде (без наличия выраженных аффективных расстройств), продолжающиеся не менее 2 недель, должны определять состояние больного; в) симптомы АР должны занимать значительный период времени в общей длительности шизоаффективного психоза, в его активной и резидуальной стадиях; г) указанные психопатологические явления не должны быть следствием воздействия каких-либо токсических веществ и лекарств или соматоорганических заболеваний. Несмотря на такую относительную детализацию критериев диагностики шизоаффективных психозов, их нозологическое выделение в учебных руководствах многих стран остается неопределенным и диагностика традиционно проводится в рамках или аффективных, или шизофренических заболеваний. Тем не менее на сегодняшний день очевидно, что среди эндогенных психозов существует группа заболеваний, психопатологические проявления, течение и исходы которых отличаются клиническим своеобразием и не позволяют диагностировать их в рамках традиционного дихотомического деления эндогенных психозов E. Kraepelin на шизофрению и маниакально-депрессивный психоз [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
В рамках аффект доминантной формы описаны три варианта шизоаффективных состояний, характеризующихся картиной острого чувственного бреда: с доминированием бреда восприятия (острого параноида); с преобладанием наглядно-образного бреда воображения; (ориентированный онейроид, антагонистический бред); с преимущественным интеллектуальным бредом воображения (острый фантастический, острый парафренный бред).
При шизодоминантной форме выделены другие три варианта шизоаффективных состояний с картиной острых бредовых расстройств, квалифицированных как острые параноидные с картиной острого синдрома Кандинского ‒ Клерамбо. Такие состояния характеризуются смешанным бредообразованием, при их формировании механизмы острого чувственного бреда сочетаются с бредообразованием по типу его идеаторных форм, развиваясь в картине острого бреда восприятия с элементами интерпретативного бреда; в структуре доминирующего наглядно ‒ образного бреда воображения с элементами интерпретативного бреда; на основе преимущественно острого (несистематизированного) интерпретативного бреда с элементами чувственного бреда [1, 2, 3, 4, 7, 8].
Лечение шизоаффективных психозов. Одними из основных средств лечения шизоаффективных психозов являются нейролептики с выраженным антипсихотическим действием, особенно при шизодоминантных формах. Подчеркивается, что, несмотря на выраженность депрессии, монотерапия антидепрессантами при шизоаффективных психозах с преобладанием депрессии, как правило, недостаточна, так же как и использование только солей лития при наличии в структуре психоза маниакальных состояний. Эффективно комбинированное применение нормотимических средств, антидепрессантов и нейролептиков для лечения и профилактики шизоаффективных расстройств. В частности, высока эффективность, даже при резистентных к терапии шизоаффективных психозах, клозапина в сочетании с литием.
При варианте шизоаффективного психоза с относительно неглубоким характером бредовых расстройств по типу бреда восприятия и с фазной динамикой заболевания наиболее оправдано одновременное применение антидепрессантов и нейролептиков. Для купирования острых психотических состояний используется сочетание трициклических антидепрессантов и нейролептиков фенотиазинового ряда. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил) рекомендуются в средних дозах (150 ‒ 200 мг в сутки). Дозировка нейролептиков и их сочетание зависят от степени завершенности бредовых расстройств в рамках бреда восприятия. При неразвернутых состояниях по типу бредового настроения дозировка стелазина может не превышать 10 мг в сутки, аминазина ‒ 50 ‒ 75 мг. Эти препараты можно назначать в сочетании с реланиумом (в средних дозах). При более развернутых формах бредовых расстройств (бред инсценировки и бред символического значения) требуется увеличение доз нейролептиков. Суточные дозы стелазина при этих формах могут быть увеличены до 15 ‒ 20 мг, аминазина ‒ до 100 ‒ 150 мг [4, 7, 8].
Если после острого психоза наблюдается затяжная депрессия, резистентная к проводившейся терапии, наиболее эффективна комбинация амитриптилина и мелипрамина с капельным внутривенным введением последнего. Комбинация трициклических и четырехциклических антидепрессантов (амитриптилин, герфонал, мапротилин, пиразидол) менее оправдана. Наиболее адекватной терапией при купировании маниакальных расстройств с бредом восприятия являются сочетание нейролептиков фенотиазинового и бутирофенонового ряда и комбинация их на ранних этапах фармакотерапии с солями лития в суточной дозе 1200‒1600 мг. Используется сочетание стелазина в суточной дозе 15‒20 мг или галоперидола в дозе 15 мг с аминазином до 150‒200 мг/сут. По мере редукции аффективного и неаффективного бреда на фоне уменьшения интенсивности маниакальной симптоматики необходима коррекция терапии: постепенная отмена галоперидола и замена аминазина на сонапакс. Это дает возможность предупредить быструю инверсию аффекта и предотвратить формирование затяжного депрессивного состояния. В период становления ремиссии возможна выписка больного с гипоманиакальным аффектом, ибо это облегчает последующую ресоциализацию пациентов [1, 4, 6, 7, 8].
Поддерживающая терапия в дальнейшем включает сочетание нейролептиков и антидепрессантов, но в малых дозах. Чаще всего используются небольшие дозы стелазина до 5 мг в сутки, при отчетливом преобладании депрессивных расстройств в динамике болезни добавляются малые дозы амитриптилина (до 25 мг в сутки). Учитывая преобладающий биполярный аффект в динамике болезни и фазный ее характер, считают, что наиболее эффективным для профилактики рецидивов являются карбонат лития и нифедипин. Карбамазепин в этих случаях используется гораздо реже, в основном при наличии в течении шизоаффективного психоза монополярного депрессивного аффекта; в этих случаях эффективен также верапамил. Суточная доза карбамазепина составляет 400‒600 мг. Доза карбоната лития подбирается индивидуально и обычно составляет 600‒900 мг в сутки. Такой подход к лечению позволяет достичь полной редукции аффективной симптоматики в ремиссиях. Преждевременная отмена терапии нецелесообразна и приводит к возобновлению рецидивов болезни [1, 24, 6, 7, 8].
При разновидности шизоаффективного психоза с развитием в структуре шизоаффективных расстройств наглядно‒образного бреда воображения, когда динамика болезни в целом носит отчетливо приступообразный характер и отличается существенным преобладанием среди биполярных расстройств маниакальных состояний, наиболее адекватной терапевтической тактикой при купировании шизодепрессивных состояний является одновременное использование малых доз антидепрессантов в сочетании со средними дозами нейролептиков. Рекомендуется сочетание нейролептиков фенотиазинового и бутирофенонового ряда, к которым в отдельных случаях присоединяются небольшие дозы антидепрессантов седативного действия (амитриптилин, герфонал) в суточной дозе 50‒75 мг. Можно использовать также сочетание галоперидола в суточной дозе до 10 мг с аминазином до 100‒150 мг в сутки и реланиумом в средних дозах. По миновании остроты состояния и по мере редукции собственно бредовых расстройств дозы нейролептиков седативного действия следует снижать, галоперидол заменить на стелазин в суточной дозе 10 мг. Напротив, дозировку антидепрессантов при этом необходимо существенно увеличить. Предпочтительно назначение атипичных антидепрессантов седативного или «балансирующего» действия (герфонал, пиразидол, лудиомил, доксепин в средней суточной дозе 100‒150 мг). Применение антидепрессантов стимулирующего действия, особенно на этапе редукции синдрома, зачастую приводит к быстрой инверсии полюса аффекта с появлением маниакально-бредовых расстройств[2, 3, 4, 7, 8].
При терапии шизоманиакальных состояний с картиной наглядно‒образного бреда воображения предпочтительны высокие дозы аминазина или лепонекса (250‒300 мг в сутки) в сочетании со средними дозами галоперидола (10‒15 мг в сутки). Использование галоперидола в качестве монотерапии зачастую не купирует усиления кататонической симптоматики с кратковременными онирическими расстройствами на высоте. Эффективна терапия с «дробным», до 6 раз в сутки, введением суточной дозы лепонекса (250‒400 мг). При нарастающем психомоторном возбуждении показана ЭСТ.
По миновании остроты состояния целесообразно присоединение нормотимической терапии для предотвращения континуального течения болезни и уменьшения сроков госпитализации. Поддерживающая и профилактическая терапия предусматривают наряду с использованием нормотимиков дополнительное назначение сонапакса (20‒30 мг/сут) и стелазина (5‒10 мг/сут). Карбонат лития, карбамазепин и верапамил эффективны в равной степени для профилактики рецидивов этого типа шизоаффективных состояний. Целесообразность выбора одного из указанных препаратов определяется этапом болезни. На начальных ее стадиях при биполярном течении, как правило, более эффективен карбонат лития, при преобладании депрессивного аффекта ‒ верапамил, а на отдаленных этапах, когда в течении болезни начинают преобладать маниакальные расстройства, более ощутимые результаты приносит назначение карбамазепина. При необходимости прерывания континуального течения шизоаффективного психоза может использоваться комбинация лития с карбамазепином в небольших дозах. Иногда такая терапия не приводит к полной редукции аффективных расстройств, поэтому для купирования состояний амбулаторного уровня дозы антидепрессантов и нейролептиков могут быть на короткое время увеличены [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
При шизоаффективных состояниях, в формировании которых преобладают идеаторные формы бредообразования (по типу интеллектуального бреда воображения или острого интерпретативного бреда), отражающие большую прогредиентность заболевания, требуется применение более интенсивной нейролептической терапии. В этих случаях наиболее уместными являются использование нейролептиков с выраженной антибредовой активностью и сочетание их с препаратами общего антипсихотического действия в высоких и средних дозах. Более предпочтительно использование высоких доз галоперидола до 20‒30 мг в сутки, иногда с его внутривенным введением, клозапина (лепонекса) в дозе 200‒300 мг в сутки, рисперидона (рисполепта) в оптимальной суточной дозе 6‒8 мг, оланзапина (зипрексы) до 10‒20 мг в день. Иногда необходимо сочетание двух или трех различных нейролептиков с выраженным антибредовым действием для купирования собственно бредовых расстройств, например галоперидола (до 20 мг/сут) со стелазином (15‒20 мг/сут) и клозапином [1, 2, 3, 4, 7, 8].
Терапию на этапе редукции синдрома при шизоаффективных состояниях этого типа необходимо также проводить достаточно активно, учитывая тенденцию к затяжному течению и риск хронификации состояния. В некоторых случаях показано применение препаратов пролонгированного действия (галоперидола-деканоата) на этапе редукции аффективных расстройств с последующей выпиской больного на эту поддерживающую терапию.
Если в структуре шизоаффективных расстройств отмечаются преимущественно идеаторные формы бреда, то профилактическая терапия менее эффективна. Иногда положительные результаты дает назначение финлепсина (карбамазепина), особенно в сочетании с солями лития, которое иногда позволяет сгладить континуальное течение болезни. Но в целом нормотимическая терапия здесь малоуспешна и возможности противорецидивного лечения определяются прежде всего подбором нейролептиков. Предпочтительным является присоединение к проводимой терапии нейролептиков с выраженным общим антипсихотическим и антибредовым действием, среди которых наиболее эффективен азалептин (лепонекс, клозапин) в малых дозах (до 25‒50 мг/сут). Однако такая профилактическая фармакотерапия приводит лишь к некоторому уменьшению интенсивности и глубины симптоматики, но не к урежению шизоаффективных приступов [1, 2, 3, 4, 8].
Таким образом в ремиссии после шизоаффективных приступов целесообразно сочетание психофармакотерапии с психотерапевтическими и психокоррекционными методами, направленными на повышение социально-трудовой адаптации больных и на выработку у них адекватной положительной установки на длительную поддерживающую терапию.
Литература.
1. Жариков Н.М. Психиатрия / Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. – М: Медицина, 2002 – 544 с.
3. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании».
4. Куташов В.А., Коротких Д.В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / В.А. Куташов, Д.В. Коротких. ‒ Воронеж: ВГМА, 2014. – 729 с.
5. . Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Класс F 20 -29, F 25.
7. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Титанова ; отв. ред. Ю.А. Александровский. ‒ М. : ГЭОТАР ‒ Медиа, 2012. ‒ 624 с.
8. Руководство по психиатрии в 2х томах / под ред. А.В. Снежневского. ‒. Медицина, 1983. ‒ 1020 с.
THE QUESTION OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF
SCHIZOAFFECTIVE DISORDERS.
Titarenko V. I.
MEDKHELP, OOO
Kutashov V.A., Ulyanovа O.V.
FGBOU in VGMU
them. NN
Burdenko
Abstract. Currently, schizoaffective
disorders in patients with endogenous psychoses are common (0,5
‒ 0,8% of the population according to different sources). The frequency
of schizoaffective psychosis is from 0.85 to 11.8% of all endogenous diseases,
which is quite a significant part of endogenous disorders. The article
discusses the diagnosis and treatment of schizoaffective disorders as a
separate class in the structure of endogenous psychoses. Shows
the stages of flow of schizoaffective disorders, the forecast of flow and exit
from acute psychotic state, the forecast for the further course of the disease.
Key words: diagnostic criteria, clinical
characteristics, treatment, schizoaffective disorder, schizophrenia,
schizoaffective psychosis, endogenous mental disorder.
Сведения об авторах:
Титаренко Вадим Иванович – врач ‒ психиатр, психиатр – нарколог ООО « МЕДХЕЛП » г. Воронеж, e-mail: n-titarenko@inbox.ru
Куташов Вячеслав Анатольевич ‒ д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и неврологии ИДПО ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. kutash@mail.ru
Ульянова Ольга Владимировна ‒ к.м.н., доцент кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. alatau08@mail.ru