ОСТЕОПОРОЗ, КАК СЛЕДСТВИЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ

М.А.Горягина

ФГБОУ ВО (Воронежский государственный медицинский университет)

 им. Н.Н. Бурденко, Россия, г. Воронеж

Аннотация. Кортикостероиды являются ключевыми лекарственными средствами для лечения многих заболеваний. Различные виды препаратов, дозы, пути введения и продолжительность действия должны подбираться для каждого пациента индивидуально исходя из особенностей его организма, основного заболевания и сопутствующей патологии. Хотя кортикостероиды являются сильнодействующими лекарствами, они часто вызывают серьезные побочные эффекты, такие как остеопороз, диабет и иммунодепрессии [1,2].

Ключевые слова: остеопороз, кортикостероиды, минеральная плотность кости (МПК)

Актуальность проблемы. Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз является серьезной проблемой для пациентов, получающих глюкокортикоиды после трансплантации, с почечной патологией, с ревматическими расстройствами. Потеря костной массы происходит в ранние сроки, особенно после введения высоких доз глюкокортикоидной терапии. Пациенты  пожилого возраста с низкой плотностью костной ткани до начала терапии кортикостероидами подвергаются особому риску значительной потери костной массы, что может привести к частым переломам.

Основная часть. Стероидный остеопороз (вторичный), развивается в результате кортикостероидного лечения, при котором снижается плотность костной ткани, вследствие чего кости становятся хрупкими. Значительное снижение минеральной плотности кости (МПК) и переломы могут возникать уже в первые 6 месяцев глюкокортикоидной терапии, а при большей её длительности переломы наблюдаются уже у 50% больных. Глюкокортикоиды негативно влияют на обе фазы обновления кости. Они нарушают костеобразование, способствуя апоптозу существующих и тормозя созревание новых остеобластов. Отчасти это связано с ингибированием локальных ростовых факторов, таких как ИФР-1. Одновременно глюкокортикоиды усиливают резорбцию кости, снижая продукцию половых гормонов и эндогенного ингибитора резорбции [7].

Объективные данные о вреде долгосрочной терапии глюкокортикостероидамизачастую отсутствует, поскольку соответствующие результаты исследования противоречивы или варьируются в зависимости от ведущего заболевания и исходных данных пациентов, дозы препарата, длительности терапии и других критериево данным многочисленных исследований ведущие специалисты пришли к выводу, что риск снижения костной массы низкий для большинства пациентов при длительной терапии преднизолоном в дозах ≤5мг в сутки, тогда,  как при дозах>10 мг/сут этот риск повышен. При дозах между>5 и ≤10 мг/сут, характеристики конкретного пациента (факторы риска, пол, возраст, основное заболевание) определяют степень снижения минеральной плотности кости. Глюкокортикоид-ассоциированные факторы риска и защитные факторы, такие как здоровый образ жизни, рациональное питаниетакже следует учитывать при оценке фактических и будущих рисков [6].

Считается, что приём ингаляционных кортикостероидов не является серьезным факторои риска развития остеопороза. Однако были проведены несколько исследований, в которых было доказано обратное. В одном из них измеряли минеральную плотность костной ткани (МПК), маркеры ремоделирования кости и уровень стероидных гормонов надпочечников у 53 пациентов (34 женщин, 19 мужчины) с хронической тяжёлой бронхиальной астмой, принимавших либо ингаляции беклометазона, либобудесонида в дозах> или = 1500 мкг/сутв течение 12 месяцев. Такие пациенты в прошлом уже получали системные глюкокортикостероиды. В области поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости показатели МПК были ниже нормальных значений  и у мужчин и у женщин, принимавших высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов, что потенциально эквивалентно удвоению риска переломов в этих участках. Тем не менее, концентрации маркеров резорбции кости были в пределах  нормы [3].

   В другом исследовании провели ретроспективный анализ больных тяжёлой бронхиальной астмой, чтобы определить влияние ингаляционных кортикостероидов на минеральную плотность костной ткани, независимо от сопутствующих факторов, таких как физическая активность и использование системных кортикостероидов. Проанализировали 196 пациентов (61% женщин), принимающих широкий диапазон суточных доз беклометазонадипропионат, будесонид или флутиказонапропионата. Отрицательная линейная связь наблюдалась между логарифмом кумулятивных доз ингаляционных кортикостероидов для всех измерений минеральной плотности костной ткани (поясничный отдел, шейка бедренной кости, вертела, и треугольника Варда). С учётом возраста и пола, удвоение кумулятивной дозы ИКС прямо пропорционально привело к снижению МПК в поясничном отделе позвоночника. Аналогичные эффекты наблюдались и на других участках [2].

  Пациенты с легкой астмой, получавшие ингаляционные кортикостероиды в течение 2-х лет, были проанализированы в другом исследовании также по показателю минеральной плотности костной ткани. Пациенты принимали будесонид и беклометазонадипропионатадо 3-х ингаляций в день. Показатель минеральной плотности костной ткани измеряли исходно и через 6, 12 и 24 месяцев. Средняя доза ингаляционных кортикостероидов(< или =500 мкг/сут) коррелировала с уменьшением плотности костной ткани  поясничного отдела позвоночника уже в течение первых 24 месяцев. Однако биомаркеры костного метаболизма, например, сывороточныйостеокальцин, дезоксипиридинолинне менялись [4].

Вывод. Внедрение глюкокортикоидной терапии в  1950-е годы произвело революцию в лечении ревматических и воспалительных заболеваний. Эти препараты остаются важным компонентом терапии различной аутоиммунной патологии, но, как и любые сильнодействующие лекарства, они имеют побочные эффекты.

Ингаляционные кортикостероиды хотя и имеют более низкую биологическую доступность по сравнению с системными кортикостероидами, но использование высоких доз ингаляционных кортикостероидов в течение длительного периода времени может способствовать увеличению частоты остеопении и остеопорозалюкокортикоид-индуцированный остеопороз является потенциально модифицируемым осложнением, которого можно избежать при своевременном назначении и соблюдение профилактических мероприятий.

Список литературы

1.                Horita N, Miyazawa N, Morita S, Kojima R, Inoue M, Ishigatsubo Y, Kaneko T: Evidence suggesting that oral corticosteroids increase mortality in stable chronic obstructive pulmonary disease. RespRes. 2014, 15: 37-10.1186/1465-9921-15-37.

2.                Wong CA, Walsh LJ, the CJ Smith, Wisniewski AF, Lewis SA, Hubbard R et al. Corticosteroids, and bone-mineral density in patients with bronchial asthma. Lancet 2000; 355: 1399 – 1403.

3.                Ebeling PR, Atley LM Guthrie JR, Burger HG, Dennerstein L, Hopper JL, Wark JD and other.  Markers of bone metabolism and bone density J ClinEndocrinolMetab 81:.3366 -3371

4.                Tattersfield AE City GI , Johnell O, Picado C, Aubier M, Braillon P et al. Bone mineral density in patients with bronchial asthma medium randomized to treatment with inhaled corticosteroids or without corticosteroids for two years. Thorax 2001; 56: 272 - 278.

5.                Alesci S, De Martino MU, Ilias I, Gold PW, Chrousos GP. Glucocorticoid-induced osteoporosis: from basic mechanisms to clinical aspects. NeuroImmunoModulation 2005; 12: 1 - 19.

6.                K. McDonough, Jeffrey R. Curtis and Kenneth G. Saag  The epidemiology of glucocorticoid-associated adverse events  2008, 20:131–137

7.                Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP. Glucorticoid induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int. 2007; 18: 1319-1328.