К ВОПРОСУ О МЕДИКАМЕНТОЗНОМ ЛЕЧЕНИИ
АЛКОГОЛИЗМА
КогтеваЕ.С.,
Куташов В.А., Шульга А.С.
КУЗ Воронежской области
"Воронежский областной психоневрологический диспансер", Россия, г.Воронеж; кафедра психиатрии и
неврологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Россия, г. Воронеж
Аннотация. Статья посвящена основным этапам медикаментозного лечения
алкогольной зависимости. Показана распространенность и значимость
своевременного лечения алкоголизма. Описаны наиболее эффективные группы препаратов,
применяемые для терапии алкогольной зависимости.
Ключевые
слова: алкогольная
зависимость, схема лечения алкоголизма, купирование алкогольного абстинентного
синдрома, противорецидивная терапия, Селинкро, Тетурам, Акампросат.
Актуальность
проблемы. В течение
последнего времени проблема распространения алкогольной зависимости во всем
мире и в РФ приняла чрезвычайные масштабы. Так, в России к 2010г. Было
зарегистрировано 2,7 млн. человек страдающих алкоголизмом, из них около 100
тыс. перенесли алкогольный психоз. И это всего лишь «верхушка айсберга». По
данным Роспотребнадзора количество алкоголиков в
России превысило 5млн. человек, что составляет 3,4% населения. [2,9]
Пик начала употребления алкоголя в РФ приходится на
13-16 лет, при этом ежедневно алкоголь употребляет 33% юношей и 20% девушек.
Врачи прогнозируют, что большей части этих людей вскоре потребуется лечение от
алкоголизма.
Неуклонно растёт число больных алкоголизмом среди
женщин. Так в 80х гг. соотношение мужчин и женщин, страдающих алкогольной
зависимостью, соответствовало 12:1, к 2013г этот показатель стал 5:1.
Алкогольная ситуация в стране характеризуется
повсеместным распространением пьянства и алкоголизма, увеличением потребления
алкоголя, наращиванием объёма выпуска крепких спиртных напитков, их широкой
доступностью.От алкоголизма и его последствий (в том числе, самоубийств)
ежегодно умирает порядком 500 тыс. человек в год. [5,6]
По данным ВОЗ количество чистого алкоголя
превышающее 8л/чел/год является опасным для здоровья. В 1980х СССР достигла
отметки в 12л/чел/год. В 2015 год среднедушевое потребление алкоголя по приблизительным оценкам
независимых экспертов достигло 16 литров.
Не смотря на активную антиалкогольную политику
в РФ и во всем мире, алкоголизм является одной из наиболее острых проблем
современной медицины, что делает вопрос об основных способах медикаментозного
лечения алкоголизма чрезвычайно актуальным. [3,4]
Основные
этапы медикаментозного лечения алкогольной зависимости. Схема лечения алкоголизма включает в
себя три этапа. Задачей первого этапа является прерывание злоупотребления
алкоголем, клиническое обследование больного, и собственно купирование абстинентных
расстройств. Второй этап — антиалкогольное лечение с целью выработки отвращения
к спиртным напиткам и стойкого подавления патологического влечения к алкоголю,
т.е. непосредственное лечение алкогольной зависимости. Третий этап — поддерживающее,противорецидивноелечение. [3]
Первый этап
терапии имеет целью купировать алкогольные эксцессы, в том числе запой,
алкогольный абстинентный синдром (ААС) и нормализовать соматическое состояние
больных. Купирование ААС осуществляется как амбулаторных условиях,
так и в условиях стационара. Показаниями к госпитализации являются:
·
Безуспешное
амбулаторное лечение
·
Тяжелое
соматическое состояние
·
Психотические
нарушения (такие как, бред, галлюцинации, делирий), либо сопутствующая
психическая патология, препятствующая лечению
·
Судорожные
припадки, ЧМТ в анамнезе с потерей сознания
·
Подростковый
возраст [1,2,9]
Для купирования психотической симптоматики широко используются нейролептики. Наиболее распространено применение Галоперидола
в дозе 0.5-2мг в/м или перорально с повторным введение
при необходимости через 2 часа. Средняя доза составляет -10 мг/день. В РФ имеет
место практика применения нейролептиков типа Аминазина
или Тизерцина. Однако данные препараты увеличивают
риск возникновения судорог и делирия, кроме того обладают проаритмогенным
действием и нарушают проводимость. Смертность от побочных эффектов препаратов
повышается в 2-4 раза.
Одной из наиболее рациональных комбинаций для купирования ААС является
совместное применение нейролептиков и транквилизаторов. Бензодиазепиновые
транквилизаторы являются основным средством для лечения ААС. Они обладают
выраженным седативным эффектом, уменьшают симптомы делирия, сокращают
длительность его течения, снижают риск возникновения судорог. Используются как длительнодействующие средства, так и бензодиазепины
с коротким периодом полувыведения. Средние дозы Диазепама
составляют 5-20 мг, возможно внутривенное и пероральное применение препарата. В
связи с частой повышенной толерантностью доза может составлять 120-200 мг/день.
По мере купирования симптоматики количество препарата уменьшается на 20-25%
ежедневно, для предотвращения развития зависимости. Средняя длительность
лечения – 5-10 дней, в зависимости от тяжести проявлений. Кроме того, возможно
применение Лоразепама 1-2мг, каждые 4 часа, либо Оксазепам 15-30 мг каждые 12 часов.
Особое
значение в купировании алкогольной абстиненции имеет тиамин (витамин В1). Суточные дозы
препарата, применяемые при алкогольной абстиненции, составляют 50—300 мг. Начинают
с в/м применения в течение 2-3х дней, с последующим
переходом на пероральный приём. Крайняя важность его использования диктуется
профилактикой тяжелого осложнения ААС-энцефалопатиейГайе
- Вернике.
Другим
эффективным препаратом является Карбамазепин. Рекомендуется
применение препарата в дозе 1200мг/д, с постепенным снижением в 2раза. К концу
недели рекомендуется перейти на минимальную дозу в 200мг\д. При развитии делириозного
состояния Карбамазепин не оказывает положительного
влияния. Однако, в остальных случаях препарат способен купировать проявления
ААС, не вызываю при этом зависимости. [1,2,6]
Инфузионная терапия
используется с дезинтоксикационной целью в случае
развития делирия, при выраженном обезвоживании, тяжелом течении ААС, упорной
рвоте. Используют тиоловые препараты, обладающие дезинтоксикационными свойствами. Часто применяют унитиол внутримышечно 1—4 раза в день по 1 мл 5%-ного
раствора на 10 кг массы тела больного. Продолжительность лечения — до 2 недель.
Натрия тиосульфат вводят внутривенно по 15—20 мл 30%-ного раствора до 10 дней.
Применяются
и изотонические растворы (натрия хлорида 0,9%-ный раствор внутривенно капельно по 1—1,5 л в сутки; глюкозы 5%-ный раствор
используется таким же образом). Наиболее эффективными и безопасными дезинтоксикационными средствами являются плазмозамещающие
растворы. Гемодез связывает токсины в крови, его
вводят внутривенно капельно до 500 мл в сутки. [1,7,8]
Противорецидивная медикаментозная терапия. В
настоящее время существуют такие препараты какАкампрозат,
Дисульфирам, Налмефен, Налтрексон, которые достоверно уменьшают вероятность
рецидива. Для повышения эффективности
приём данных препаратов необходимо сочетать с психотерапевтическим
воздействием. [1,3]
Акампросат (Кампрал).В
основе действия Акампросата лежит ацетилгомотауринат
кальция. Он восстанавливает нарушенный баланс химических веществ и
функциональную активность биохимических рецепторов.Выпускается
Акампросат в форме твердых таблеток для приема
внутрь. Одна
таблетка содержит 0,333 г. активного вещества. Таблетки
двояковыпуклые, покрыты гладкой оболочкой, на одну сторону наносится надпись
«333». Фасуются в блистеры по 12 штук в каждом. В одной упаковке содержится 7
блистеров. Акампросат способен снизить выделение нейротрансмиттеров, чрезмерный выброс которых
наблюдается при принятии алкоголя. Предполагается, что Са
2+ в составе препарата подавляет активность L-глутамата
— главного нейромедиатора, отвечающего за
возбуждение. Нейропротекторный эффект Акампросата
достигается благодаря воздействию на кальциевые каналы, что активизирует
некоторые ферменты, среди которых фосфолипаза,
эндонуклеаза, протеаза. В результате нейроны
защищаются от воздействия токсинов этилового спирта, зависимость от алкоголя
постепенно уменьшается.Есть данные о том, что Акампросат
может создавать связки с NMDA-рецепторами. Этим эффектом обуславливается
способность препарата снижать риски рецидивов алкоголизма. Именно нарушение
функций NMDA-рецепторов приводит к образованию.У исследователей есть основания
полагать, что Акампросат противодействует глутаматергическойнейротрансмиссии, которая вызывает
развитие химической зависимости от алкоголя.
Для
больных весом до 60 кг схема приема — 2 таблетки с утра, затем днем и на ночь
по 1 таблетке (4 таблетки в сутки), для больных весом свыше 60 кг — по 2 таблетки
с утра, днем и вечером (суммарная доза 6 таблеток за сутки). Полный курс
лечения препаратом — 1 год, минимальный — 15 суток. Акомпросат
принимают, запивая водой в достаточном количестве во время или после еды. Противопоказания к применению являются
пациенты старше 65 лет, беременные женщины в период лактации (грудного
вскармливания), пациенты в возрасте младше 18 лет, при синдром отмены алкоголя и(или) пациенты в состоянии алкогольного опьянения, при
хронических и острых заболеваниях выделительной системы и почек;
Акампросат не вызывает дисульфирамоподобных
реакций, поэтому тяга к алкоголю снижается естественным образом. Спиртное не
вызывает отвращения, но потребность в нем постепенно пропадает. [1,7,8,9]
Тетурам(Эспераль,
Антабус) Тетурам выпускается в двух лекарственных
формах: в таблетках по 150 мг, предназначенных для приема внутрь, и в таблетках
по 100 мг для подкожных и внутримышечных подшивок. При пероральном приеме
препарат действует до 2 суток, потом выводится из организма. При срок действия становится более длительным,
постепенно снижаясь в течение 6-8месяцев.
Лечение Тетурамом возможно только с согласия
больного, поскольку требуется полный отказ от спиртного. Если человек после
приема этого препарата выпьет большую дозу алкоголя, разовьется тяжелое
отравление. Оно может привести к серьезным осложнениям. В его основе препарата
лежит активное вещество - дисульфирам, которое вступает в реакцию с этанолом и
вызывает симптомы интоксикации. Попадая в организм, Тетурам
выступает ингибитором алькогольдегиддегидрогеназы —
фермента, который принимает участие в метаболизме этанола. В результате в крови
увеличивается уровень ацетальдегида.Это
вызывает симптомы интоксикации:покраснение лица, тошноту с рвотой, общую
слабость, снижение давления, нарушение сердечного ритма, озноб, боль в груди,
затруднение дыхания.Из-за подобных симптомов распитие алкоголя перестает
доставлять человеку удовольствие. В среднем больной принимает 0,25 до 0,5 г.
препарата в сутки. Тетурам обладает обширным перечнем противопоказаний,
среди которых выделяют следующие заболевания: сердечно-сосудистые
патологии, бронхиальная астма, желудочно-кишечное кровотечение, язвенная
болезнь, , онкология, инфекции ЦНС, эпилепсия, психические расстройства, глаукома, сахарный диабет, недостаточность печени.
Кроме того, назначение Тетурама недопустимо в периоды
беременности и грудного вскармливания. Также его не должны принимать пациенты
старше 60 лет. Производитель
предупреждает, что препарат Тетурам может вызывать
побочные эффекты. Среди них:металлический привкус во рту; головная боль;
амнезия; помутнение сознания; полиневрит ног; неврит глазного нерва; кожная
сыпь.
Для
формирования отвращения к алкоголю также используют препараты на основе
карбамида кальция. Как и Тетурам, они блокируют отвечающий
за усвоение этанола фермент, из-за чего у человека развивается непереносимость
алкоголя. Следующие препараты имеют в
составе карбамид кальция в качестве активного вещества: Циамид, ,Темпозил.
Циамид— это таблетки и капли для внутреннего приема,
а Темпозил также выпускается в виде растворов для
внутривенных инъекций. Эффект от этих препаратов наступает быстрее, чем от Тетурама, но оказывается менее продолжительным по времени
[1,6,9]
Селинкро.
Овальные, двояковыпуклые, белые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с
тиснением «S» на одной стороне. 1таблетка содержитналмефена
гидрохлорид — 20 мг; что соответствует налмефену—
18,06 мг. Исследования показали, что налмефен
является селективным лигандом опиоидных рецепторов,
проявляя свойства антагониста в отношении μ- и δ- рецепторов и частичного
агониста в отношении κ- рецепторов. Селинкро снижает
потребление алкоголя, по всей видимости, модулируя кортико-мезолимбические
функции.Прапарат снижает влечение к алкоголю, а также
эйфоризирующий эффект от его употребления. Селинкро не предназначен для
достижения немедленного воздержания от алкоголя. Снижение потребления алкоголя
является промежуточной целью на пути к полному воздержанию.
Селинкро
применяется по необходимости. Решение о приеме препарата принимает сам пациент:
в те дни, когда, по его мнению, высока вероятность употребления алкоголя, за
1–2 ч до предполагаемого момента принимается 1 табл. Селинкро
в дозе 18 мг. Если пациент начал употреблять алкоголь, не приняв предварительно
таблетку Селинкро, ему нужно это сделать как можно быстрее.Максимальная суточная доза Селинкро
составляет 1 табл.В ходе клинических исследований максимальное улучшение
наблюдалось в течение первых 4 недели терапии. Ответ
пациента на лечение и целесообразность продолжения фармакотерапии необходимо
оценивать регулярно (например, ежемесячно). Врач должен постоянно определять
прогресс пациента в снижении потребления алкоголя, его общее состояние,
приверженность терапии и возникновение побочных эффектов. Длительность
клинических исследований Селинкро не превышала 12 мес, поэтому его назначение на
срок более одного года должно осуществляться с осторожностью. Безопасность и
эффективность Селинкро у пациентов моложе 18 лет не
установлена.
Наиболее
распространенными нежелательными реакциями являются тошнота, головокружение,
бессонница и головная боль. Большая часть этих реакций имела легкую и среднюю
степень тяжести и отмечалась лишь в начале лечения. Кроме того, редко
встречаются: спутанность сознания, неугомонность, снижение либидо, астения, уменьшение
массы тела.Противопоказаниями к применению препарата являются: одновременное применение
опиоидных анальгетиков, опиатная зависимость, тяжелая печеночная
недостаточность, тяжелая почечная недостаточность, недавний острый алкогольный
абстинентный синдром (в том числе галлюцинации, судороги и делирий). Селинкро не рекомендуется применять во время беременности. [3,9]
Вывод.
Таким образом, учитывая вышесказанное, можно говорить, о том, в настоящее время
имеется широкий спектр лекарственных средств доказавших свою эффективность как
в борьбе с явлениями ААС, так и в последующем противорецидивном
лечении.
Литература:
1.
Барденштейн,
Л.M.[Электронный
ресурс]
-http://www.booksmed.com/narkologiya/2608-alkogolizm-narkomanii-toksikomanii-bardenshteyn.html
2.
Куташов,
В.А. Наркология. Клиника, Диагностика. Лечение / В.А. Куташов,
И.Е. Сахаров. – Москва-Воронеж 2016 ,
3.
Куташов,
В.А. Клинические проявления алкоголизма. Учебно-методическое пособие / В.А. Куташов, Л.С. Немых, Д.Н. Припутневич.
- ВГМА, Воронеж 2014, Стр. 54
4.
Никитин, Г. А. Алкоголизм и
проблема инфарктов у лиц молодого возраста. – Москва, 1973 Стр.
105-108
5.
Ширяев, О.Ю. Алкоголизм, методические
рекомендации / О.Ю. Ширяев, Т.Ю. Гречко. – Воронеж 2009, стр. 3-5, 28-32
6.
Тхостова,
А. Ш. Психологические аспекты зависимостей / А.Ш. Тхостова,
С.П. Елшанский. - Москва: Научный мир, 2003. Стр.
52-55
7. Br. J. Addict.Gender differences in alcohol
consumption: effects of measurement [Электронныйресурс]-
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Archer%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1543934
8. Schukit, M.A. Drug and alcohol abuse/ A
clinical guide to diagnosis and treatment 5th od. NY. Kluwer Academic / Plenum Publisher. – 2000.
- P.380-385
9. Wilsnack, S.C International gender and alcohol research:
recent findings and future directions \ Wilsnack,
S.C, Wilsnack R.W \\ Alcohol Res. Health – 2002 –
V.26. - P. 245-250
ON THE ISSUE
OF MEDICAL TREATMENT OF ALCOHOLISM
KogtevaE.S., Kutashov V.A., Shulga A.S.
Summary:
The article is devoted to the main
stages of medical treatment of alcohol addiction. It shows the prevalence and
importance of early treatment of alcoholism. The article describes the most
effective group of medicines used for treatment of
alcohol addiction.
Keywords:
alcohol addiction, alcoholism treatment regimen, treatment of alcohol
withdrawal syndrome, preventive treatment, Selincro, Teturam, Acamprosate.
References:
1. Bardenshteyn, L.M.
[Electronic resource] -
http://www.booksmed.com/narkologiya/2608-alkogolizm-narkomanii-toksikomanii-bardenshteyn.html
2. Kutashov, V.A.Narcology. Clinic, diagnostics.Treatment / V.A.Kutashov,
I.E. Sakharov. - Moscow-Voronezh 2016
3. Kutashov, V.A. Clinical
manifestations of alcoholism. Training handbook / V.A.Kutashov, L.S. Dumb, D.N.Priputnevich.
- VGMA, Voronezh 2014, p. 54
4. Nikitin, G.A. Alcoholism
and the problem of heart attacks in young adults. - Moscow 1973 Page. 105-108
5. Shiryaev, O.J.
Alcoholism, guidelines / O.J.Shiryaev, T.Y.Grechko. - Voronezh 2009, p 3-5, 28-32.
6. Tkhostova, A. Sh Psychological aspects of dependency / A.S.Tkhostova, SP Elshansky. -
Moscow: Scientific World, 2003, p. 52-55
7. Br. J. Addict. Gender differences in alcohol
consumption: effects of measurement [electronic resource] -
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Archer%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1543934
8. Schukit, M.A. Drug and
alcohol abuse / A clinical guide to diagnosis and
treatment 5th od. NY. Kluwer Academic / Plenum Publisher.
- 2000. - P.380-385
9. Wilsnack, S.C
International gender and alcohol research: recent findings and future
directions \ Wilsnack, S.C, Wilsnack
R.W \\ Alcohol Res. Health - 2002 - V.26. - P. 245-250