СИНКОПАЛЬНЫЕ
РЕФЛЕКТОРНЫЕ И КАРДИОГЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ.
ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
Жучков Николай Андреевич,
врач-интерн кафедры
психиатрии и неврологии ИДПО
Куташов Вячеслав Анатольевич,
д.м.н., профессор,
заведующий кафедрой психиатрии и неврологии ИДПО Воронежский государственный
медицинский университет
им. Н.Н. Бурденко Минздрава России
Аннотация. Синкопальные состояния являются самыми часто встречающимися
в неврологии среди всех пароксизмальных состояний. В статье проведен анализ
литературных источников по проблеме неврогенных и кардиогенных обмороков.
Показано, что основной причиной развития обморока не всегда является патология
нервной системой, часто ей оказывается соматическая патология. Знание причин развития этих состояний
помогает правильно установить диагноз и назначить патогенетически
обоснованное лечение.
Ключевые
слова: кардиогенный обморок, нейрогенный обморок, синкопальное состояние.
Особенности
классификации синкопальных состояний. В настоящее время отсутствует единая
классификация синкопальных состояний.
В международной классификации болезней X пересмотра
выделяют [2]:
R 55 – Обморок неуточненного генеза, коллапс.
R 57.0 - Кардиогенный обморок.
F 48.8 - Психогенный обморок.
G 90.0 - Синокаротидный обморок.
T 67.1 - Тепловой обморок.
I 95.1 -Ортостатическая гипотензия.
G 90.3 - Неврогенная ортостатическая гипотензия.
I 45.9 - Приступ Адамса-Стокса.
С практической точки зрения наиболее удобна и проста в
использовании классификация Европейского общества кардиологов (2009) [4],
согласно которой выделяют 3 типа обмороков: рефлекторный (нейрогенный);
кардиогенный; обморок, связанный с ортостатической гипотензией. Рефлекторный
обморок делится на: вазовагальный, ситуационный,
синокаротидный, атипичный [4].
Наиболее часто встречаются вазовагальные
обмороки - в 18% случаев, кардиогенные: - связанные с аритмиями - 14%; с
другими заболеваниями сердца (клапанные пороки, кардиомиопатии,
ишемическая болезнь сердца и др.) - 3%; ортостатические - 8%, ситуационно обусловленные
- 5%, синокаротидные - 1%. В 34% - 48% случаев причину синкопального
эпизода установить не удается [1,6].
Особенности клиники
нейрогенных обмороков. Вазовагальные синкопе являются наиболее частой
причиной внезапной кратковременной потери сознания, возникают в подростковом,
юношеском и первом периоде зрелого возраста, встречаются в 18% случаев. Большое
значение придается эмоциональным факторам, беспокойству и страху перед
предстоящим испытанием (например, взятием крови из вены или трепанацией зубной
полости) и невозможностью избежать его.
В основе патогенеза вазовагальных
обмороков лежит избыточное депонирование крови в венах нижних конечностей и
нарушение рефлекторных влияний на сердце, отмечается резкое снижение общего периферического
сопротивления с дилатацией периферических сосудов, что приводят к уменьшению
объема крови, поступающей к сердцу, снижению артериального давления (АД) и
рефлекторной брадикардии [2].
Продромальные симптомы вазовагального
обморока: общая слабость, тошнота, зевота, потливость, звон в ушах, потемнение
в глазах, головокружение, бледность кожных покровов, потоотделение, которое
раньше всего возникает в области лба и подбородка. Длительность продрома от 30
сек до 1-2 минут. Синкоп возникает в вертикальном положении. Если пациенту
удается принять положение сидя или лежа, то обморок возможно предотвратить.
Характерна выраженная бледность кожных покровов, синусовая брадикардия,
снижение АД. В горизонтальном положении отмечается быстрое восстановление
сознания. В постсинкопальном периоде наблюдается выраженная
слабость, кожа теплая и влажная.
Провоцирующими факторами ситуационного обморока
являются: чихание, смех, кашель (беттолепсия),
мочеиспускание, дефекация, глотание, прием пищи, боль в животе, физическая нагрузка
[1]. Данные ситуации способствуют снижению венозного возврата к сердцу и
повышению активности вагуса. Афферентные пути
рефлексов могут быть множественными и различными в зависимости от места
стимуляции. Синкоп при кашле (беттолепсия)
наблюдается при приступе кашля, как правило, у пациентов с заболеваниями
дыхательной системы (хронический бронхит, коклюш, бронхиальная астма, эмфизема
легких, острая пневмония). При кашле наступает повышение внутригрудного
давления, раздражение рецепторов блуждающего нерва, расположенных в органах
дыхания, нарушение вентиляции легких во время затяжного кашля и падение
сатурации кислорода крови.
Синокаротидный обморок чаще бывает у пожилых мужчин. Провоцирующие
факторы обморока - резкое запрокидывании головы назад, сдавление
шеи туго завязанным галстуком или воротником рубашки, наличие опухолевидных
образований в области шеи, сдавливающих синокаротидную область [1]. Возбуждение
нервных окончаний в каротидном синусе — начальное звено каротидных рефлексов.
Сдавление каротидного синуса вызывает вазодилятацию и
замедление темпа сердечных сокращений.
Особенности клиники
кардиогенных обмороков. Клиническая картина кардиогенного обморока отличается от нейрогенного
обморока [2, 5]. Продромальными симптомами кардиогенного обморока являются:
ощущение «перебоев» в области сердца, учащенное сердцебиение, боль в грудной
клетке, чувство нехватки воздуха. Обморок возникает в любом положении тела
пациента. Собственно обморок характеризуется: бледностью или цианозом кожных
покровов; мидриазом; снижением мышечного тонуса; нарушением
ритма сердца, снижением АД; поверхностным дыханием; возможны судороги, вплоть до
развития «классического» генерализованного
судорожного припадка. В постсинкопальном периоде характерен
цианоз, ощущение перебоев в сердце, слабость. В анамнезе могут быть ИБС, пороки
сердца, дилятационная кардиомиопатия,
врожденный или приобретенный синдроме удлиненного интервала Q-T.
Особенности диагностики
синкопальных состояний. В диагностике синкопальных
состояний особое место занимают данные анамнеза и результаты физикального обследования, которые позволяют выявить
возможную причину обмороков в 49–85 % случаев [1]. При этом на первом этапе
необходимо установить, не является ли обморок одним из симптомов ургентной
соматической патологии (инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии,
кровотечения) или органического поражения нервной системы (опухоли мозга,
аневризмы церебральных сосудов и др).
В процессе диагностики необходимо
учитывать возраст пациента на момент появления первых обмороков, предшествующие
первому обмороку факторы: частоту, периодичность, стереотипность и серийность
приступов, провоцирующие факторы, способы и приемы, позволяющие предотвратить
развитие потери сознания, клинические особенности в пресинкопальном
периоде, во время обморока и в постсинкопальном
периоде. Необходимо получить информацию о перенесенных и сопутствующих
заболеваниях, применяемых ранее лекарственных средствах. Также важно учесть
наследственные факторы (наличие аналогичных приступов потери сознания у
родственников, сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе,
вегетативно-сосудистых нарушений, эпилепсии, параэпилептических
феноменов и др.).
Физикальный осмотр включает обследование
соматического и неврологического статуса. Необходимо провести пальпацию и
аускультацию периферических сосудов, аускультацию сердца, измерение АД на двух
руках в горизонтальном и вертикальном положении, исследование неврологического
статуса с подробным изучением состояния вегетативной нервной системы [1, 2, 3].
При наличии обмороков основные лабораторные методы
рекомендуется применять только по показаниям, определяемым данными анамнеза или
физикального обследования [1].
Функциональные методы
исследования. В
настоящее время «золотим стандартом» для диагностики вазовагальных
обмороков является тилт-тест (провокация обморока
путем длительного нахождения пациента в состоянии пассивного ортостаза на поворотном столе). При этом под действием
гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела,
снижается давление наполнения правых отделов сердца, что запускает целую группу
рефлексов У здоровых людей в норме при
проведении пробы повышается АД и учащается пульс. У больных с вазовагальными обмороками через несколько минут в
вертикальном положения (головной конец стола поднимают на 80°) отмечается резкое
урежение пульса и/или снижение АД и развивается обморок.
В горизонтальном положении сознание больного восстанавливается. Проведение тилт-теста показано при повторных, предположительно вазовагальных, обмороках или обмороках неясного генеза,
особенно с травматизацией и судорогами [3].
Диагноз синокаротидного синкопе можно ставить только в
том случае, если механическое или другое раздражение каротидного синуса
позволяет воспроизвести все или почти все симптомы и признаки, возникающие у
больного спонтанно. Пациенту находящемуся в положении лежа, проводят пальцевое
надавливание на область каротидного синуса с обеих сторон поочередно в течение
5 с под контролем АД и ЧСС. Пробу считают положительной при наличии кардиоингибиторной (период асистолии продолжительностью
более 3 сек или выраженная брадикардия) или вазодепрессорной
(снижение систолического АД более чем на
Инструментальные методы
обследования.
1) Электрокардиографию рекомендуется проводить всем
больным с обмороками. У 2-11% пациентов с синкопальными
состояниями имеются патологические изменения на ЭКГ, свидетельствующие об аритмогенном характере синкопальных
состояний. В этих случаях высок риск возникновения внезапной сердечной смерти [3].
2) Тест с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест). При проведении теста с физической нагрузкой
постоянно снимаются показания ЧСС, АД и ЭКГ, диагностируются кардиогенные и
нейрогенные синкопе. Обмороки, развивающиеся во время нагрузки, сопровождаются
гипотензией без брадикардии (кардиогенные). Обмороки, возникающие сразу после
физической нагрузки, характеризуются гипотензией и брадикардией
или асистолией (рефлекторные). Синкопальные
состояния, провоцируемые физической нагрузкой, выявляются в ходе проведения
этого теста в 5% случаев [4, 5].
3) Холтеровское мониторирование ЭКГ назначается при обмороках неясного
генеза, при заболеваниях сердца, для исключения аритмогенного
генеза обморока. Примерно у 4% пациентов с синкопальными
состояниями при холтеровском ЭКГ-мониторировании
обнаруживаются аритмии. Отсутствие аритмии во время обморока исключает роль
аритмии в его развитии.[6]
4) Эхокардиография позволяет выявить органическое поражение
сердца. Менее чем у 5% пациентов с синкопальными состояниями
этот симптом свидетельствует о манифестации дилатационной
или гипертрофической кардиомиопатии, миксоме предсердия, признаки которых можно обнаружить на эхокардиографии. Эхокардиография дает возможность выявить
пролапс митрального клапана, который может быть причиной обморока, в 4,6-18,5%
случаев [5].
5) Электроэнцефалография – используется для
дифференциальной диагностики обмороков и эпилептических приступов [2].
6) Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная
томография головного мозга применяется для оценки структурно-функционального состояния
головного мозга.
Особенности лечения синкопальных состояний в межприступный период. Следует выделить следующие принципы: 1)
Пациенты с единичными рефлекторными обмороками без высокого риска травматизации себя и окружающих в лечении не нуждаются. 2)
Лечение начинают после комплексного обследования пациента. 3) Терапия между
приступами синкопе проводится с учетом патогенетических механизмов, вызывающих
потерю сознания. 4) Для лечения больных с синкопальными
состояниями применяют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. 5)
Хирургическая терапия показана пациентам с кардиогенными обмороками (имплантация
кардиовертера-дефибриллятора). 6) Не существует
единых схем лечения для больных с синкопальными
состояниями. Режим терапии является индивидуальным [6].
В лечении пациентов с СС можно выделить
недифференцированную терапию, показанную при различных вариантах обмороков, и дифференцированную,
используемую для лечения отдельных клинических форм [1]. Недифференцированная
терапия направлена на снижение степени нейрососудистой
возбудимости и реактивности, повышение вегетативной и психической устойчивости.
Это касается, например, отказа от провоцирующих агентов (мочегонных,
вазодилататоров, алкоголя), исключения провоцирующих и триггерных моментов
(резкого вставания и длительного стояния, лежания в дневные часы, высокой
температуры окружающей среды, натуживания,
гипервентиляции, значительного напряжения и т.д.); коррекция основного
заболевания при первичной и вторичной автономной недостаточности, проявляющейся
гипотензией; гиповолемии; повышенного потребления
соли и жидкости (до 2-2,5 литра в день)[6].
Медикаментозную терапию начинают при
повторных обмороках и неэффективности немедикаментозных методов лечения. В
рекомендациях Европейского общества кардиологов (2009) отмечено, что
единственными препаратами, относительно которых доведено позитивное влияние на
состояние больных при обмороках, являются флудрокортизон
и мидодрин. Позитивное влияние β-адреноблокаторов при
обмороках не доказано [4]. При синокаротидном обмороке рекомендовано применение
вазоконстрикторных препаратов [1]. При выраженной кардиоингибиторной реакции рассматривают вопрос об
имплантации электрокардиостимулятора [4].
Лечение пациентов с кардиогенными
обмороками входит в компетенцию кардиолога и зависит от основного заболевания [
1, 5].
Выводы.
1. Синкопальные
состояния являются частой клинической составляющей соматоневрологических
заболеваний и свидетельствуют о врожденной или приобретенной несостоятельности вазогенных регулирующих систем.
2. Диагностика синкопальных
состояний представляет собой программу обследования, состоящую из
общеклинических лабораторно-инструментальных методов, широкого использования
функциональных тестов оценки активности кардиоваскулярной и вегетативной
нервной системы.
3. Лечение обморочных состояний
является поэтапным комплексным процессом, предусматривающим не только быстрое
устранение провоцирующих этиопатогенетических
факторов, но и по возможности восстановление способности адекватного
реагирования сосудистой системы на вне- и внутриорганные изменения.
Литература:
1 Мищенко Т.С. Синкопальные
состояния в практике невролога / Т.С. Мищенко // Новости медицины и фармации. –
2009. – № 277. – С. 6-12.
2. Нагорная Н.В. Синкопальные
состояния как проблема детской кардиологии / Н.В.Нагорная, Н.А. Четверик, Е.В. Пшеничная
// Здоровье ребенка. – 2008. – № 5. – С. 115-118.
3. Погодина А.В. Электрокардиологическая
характеристика ТИЛТ-индуцированных кардиоингибиторных
обмороков у детей и подростков / А.В. Погодина, В.В. Долгих, О. В. Валявская // Российский кардиологический журнал. – 2012. –
№2. – С. 49-54.
4. Рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний (
5. Сычов О.С. Синкопальные состояния в кардиологической практике / О.С. Сычов, А.И. Фролов, О.А. Епанчинцева
[и др.] // Medicus Amicus.
– 2006. – №4. – С. 12-13.
6. Пурденко
Т. И.. Синкопальные нейрогенные
и кардиогенные состояния/ Т. И. Пурденко // Мир Медицины и Биологии. – 2015. - №2(50). – С. 092-097.
NEUROGENIC AND CARDIOGENIC SYNCOPE STATES.
ASPECTS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT.
by ZhuchkovN. A., Kutashov V. A.
Syncope
states are the most often meeting in neurology among all the paroxysmal states.
In article the analysis of references on a problem the nevrogenic and cardiogenic states is carried out. It is
shown that not always pathology of nervous system is the main reason of a faint, often somatic
pathology is the main reason. The knowledge of the reasons of development of
these states helps to establish correctly the diagnosis and to prescribe pathogenetic reasonable treatment.
Key words: neurogenic
syncope,cardiogenic syncope, syncope state.
References:
1 Mishchenko of T.S. Syncope states in
practice of neurologist / T.S. Mishchenko//News of
medicine and pharmacy. – 2009. – No. 277. – Page 6-12.
2. Mountain N. V. Syncope states as problem of children's cardiology / Н.В.Nagornayaa, N. A. Chetverik,
E.V. Pshenichnaya//Health of the child. – 2008. – No.
5. – Page 115-118.
3. Pogodina A.V. Electrocardiological
characteristic TILT-inducted cardioinhibitory faints at children and teenagers / A.V. Pogodina, V. V. Dolgikh, O. V. Valyavskaya//Russian cardiological
magazine. – 2012. – No. 2. – Page 49-54.
4. Recommendations about diagnostics and treatment Syncope states
(2009)//Medicine of medical emergencies. –2010. – No. 3. – Page 108-121.
5. Sychov of O. S. Syncope states in cardiological practice / O. S. Sychov,
A.I. Frolov, O. A. Epanchintseva
[etc.]//Medicus Amicus. – 2006. – No. 4. – Page
12-13.
Сведения
об авторах:
Жучков Николай Андреевич –
врач-интерн кафедры
психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им.Н.Н.Бурденко
Адрес
электронной почты: medovichok91@mail.ru
Куташов Вячеслав Анатольевич – д.м.н.,
профессор, заведующий кафедрой психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им.Н.Н.Бурденко
Адрес
электронной почты: kutash@mail.ru