СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Добровольская О.Э.,
психолог ФКУ ГБ МСЭ №13 фтизиатрического
профиля
по г. Воронежу и
Воронежской области
Хабарова
Т.Ю.,
к.псих.н, доцент
кафедры психиатрии и неврологии
ИДПО ГБОУ ВПО ВГМУ им. НН.
Бурденко Минздрава Р.Ф.
Аннотация.
Недостаточная
результативность терапии туберкулеза легких в значительной степени связана с
психологической травматичностью заболевания и курса
лечения. Компетентное психологическое сопровождение медикаментозной терапии
способствует снижению у больных интенсивности переживаний психического и
соматического неблагополучия, улучшению способности к саморегуляции
собственного состояния и межличностного взаимодействия в условиях стационара.
Ключевые
слова. Туберкулез легких, психоэмоциональное
состояние, нервно-психические расстройства, депрессивные реакции
Актуальность.
В настоящее время проблема туберкулеза вновь стала актуальной в медицине и
здравоохранении.
Больной фтизиатрического учреждения -
особый пациент. Это не только больной, требующий медицинской помощи, но и
инфекционный объект, представляющий опасность для своего окружения. Поэтому и
подход к таким больным двоякий: как к пациенту лечебного учреждения,
пользующемуся всеми правами человека и пациента, и как к объекту, требующему
принятия противоэпидемических мер.
Процесс лечения любого заболевания
отражает в определенной мере действия ряда психологических факторов,
оказывающих положительное или отрицательное влияние на его эффективность. Психологические
факторы, влияющие на действенность терапии, могут быть различными в зависимости
от применения в комплексном лечении общепсихотерапевтического
подхода или специальных методов психотерапии.
В процессе лечения туберкулеза легких,
как и любого другого заболевания, могут проявляться психологические факторы,
определяющие успешность терапии: информация, эмоциональная поддержка, ожидания,
сходство позиций психотерапевта или психолога и больного осужденного
относительно болезни и лечения. Эти факторы отражают особенности
психотерапевтического процесса. Многие тяжелые соматические заболевания
сопровождаются теми или иными нервно-психическими нарушениями, что нередко
затрагивает сферу личности больного[2,3,6,7,9,10,14,15,19].
В значительной степени это относится к
туберкулезу легких: «Нет ни одной болезни, где бы психика во всех ее
проявлениях играла такую роль, как при этом заболевании». Нарушения проявляются
повышенной чувствительностью и раздражительностью, снижением работоспособности,
неустойчивостью настроения, фобиями, депрессией, переходящей на более поздних
этапах заболевания в эйфорию. Отличается также ослабление памяти и интеллекта,
эпизодические галлюцинации, склонность к резонерству, патологическая
замкнутость.
Большое место в психологической картине
при туберкулезе занимают ипохондрические нарушения - фиксирование больных на
своих физических функциях, обилие жалоб на здоровье, тенденции к уходу в
болезнь, склонность к истерическим реакциям в условиях стресса.
Характерны для них и нарушения с социальной
дезадаптацией: асоциальные тенденции, пренебрежение
общепринятыми нормами, ригидность психических процессов.
Такие характерологические особенности
могут затруднять контакты больных в сфере общения, приводить к дополнительным
стрессовым и конфликтным ситуациям. Больных туберкулезом отличают также дефекты
в адаптивной системе: общая плохая приспособляемость, недостаточная
устойчивость структуры личности со снижением способности противодействия дезорганизующим явлениям - импульсивности, влечениям, неосознанная
тенденция трансформировать психическую напряженность в условиях стресса в
соматические симптомы как средство снятия психической напряженности.
Сюда же относятся и проблемы больных
туберкулезом, возникающие в связи с проявлением уровня притязаний и
определением значимости собственного авторитета в глазах значимых для них
людей.
Болезнь – это жизнь в измененных
условиях. Психологическая реакция личности на болезнь может быть различной. Все
зависит от характера заболевания, остроты и темпа его развития, от характера
лечения и психотерапевтической обстановки, от личности больного и отношения к
болезни со стороны общества. По Л.Л. Рохлину различают следующие типы
психологического реагирования на заболевание: депрессивно-астеническое
реагирование (эмоциональная невыносливость,
разбитость, подавленность); психастеническое реагирование (пессимизм,
суицидальные мысли); ипохондрическое реагирование (депрессия, тревога,
беспокойство); истерическое реагирование (чрезмерная эмоциональность,
трагичность, театральность); эйфорически-анозогнозическое
реагирование (игнорирование заболевания, нарушение режима, вред здоровью). У
большинства пациентов с диагнозом туберкулез легких наблюдается ипохондрическое
отношение к болезни с положительной направленностью на социум.
Больные психологически неустойчивы, у
них наблюдается резкое снижение самооценки и своей значимости.
Различают два вида взаимосвязи
туберкулеза и нервно-психической сферы:
1) нервно-психические расстройства у
больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические
заболевания;
2) туберкулез легких у психических
больных.
Нервно-психические расстройства у
больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические
заболевания.
Заболевание туберкулезом может
сопровождаться нервно-психическими нарушениями, возникновение которых зависит
от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:
• психогенные
реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулезного заболевания или
с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей и
суставов;
• нервно-психические расстройства,
вызванные туберкулезной интоксикацией;
• нервно-психические нарушения,
связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.
Психогенные реакции чаще всего
проявляются:
• депрессивным состоянием, нередко
сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием;
• мыслями о безнадежности, обреченности
своего состояния;
• страхом и беспокойством не только за
свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей.
В таких случаях депрессивные реакции
могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции
достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и
попытками.
Порой у больных возникают психические
расстройства по типу:
- навязчивых мыслей;
- сомнений и страхов;
- совершенно необоснованного страха
смерти.
Отмечается также возникновение истериформных реакций:
- требование к себе повышенного внимания
(«иначе не поправлюсь»);
- требование немедленного выполнения
любых просьб и капризов;
- подчеркивание тяжести собственного
состояния, непереносимости переживаний;
- постоянное описание всех ощущений;
- бесконечное повторение жалоб с целью
вызвать сочувствие.
Могут наблюдаться и такие реакции, как
боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о
заболевании. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что
окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости,
унизительная жалость, снисходительное терпение.
Возникновение психогенных реакций в
ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии основных ситуационных
факторов:
- диагностика
заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;
- возможность
инвалидизации;
- потеря
работы;
- невозможность
какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни и т.д.;
- неправильное
поведение родственников больного, не проявляющих к заболевшему достаточного
сочувствия, внимания и заботы;
- со
стороны родственников проявление нескрываемой брезгливости, грубость,
отчуждение;
- возможная
угроза распада семьи.
Появлению психогенных реакций могут
способствовать и неправильные взаимоотношения медицинского персонала с больным,
внезапное, без всякой подготовки, сообщение ему диагноза, неподходящая форма
этого сообщения.
Могут также наблюдаться и явления иного
характера:
- непризнание
факта заболевания;
- нежелание
считаться с заключениями врачей;
- отрицание
или игнорирование болезни.
В связи с негативным отношением к факту
заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной
гигиены, не желают лечиться.
Психогенные реакции возникают иногда в
ответ на формирование тех или иных физических дефектов. В динамике этого симптомокомплекса ничего сугубо специфического для
туберкулезного процесса нет, и он ничем не отличается от такового при
физических дефектах иной, не туберкулезной этиологии.
Нервно-психические расстройства,
вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:
- с
общей интоксикацией организма;
- с
локальным поражением тех или иных органов и систем.
Психические расстройства особенно
отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированном и далеко зашедшем
фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Однако собственно психические нарушения
в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко.
Значительно чаще обнаруживаются пограничные нервно-психические нарушения,
например, в виде астенического симптомокомплекса и аффективных
расстройств[8,12,13,16,18,21].
Наиболее типичной является соматогенная
астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и,
следовательно, предшествует распознаванию заболевания.
Наряду с астенией у больных туберкулезом
довольно часто наблюдается эйфория — немотивированно хорошее настроение, не
соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся
благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные
планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и
возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному
состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться
раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием,
так же как и двигательное беспокойство — быстрой утомляемостью и истощаемостью.
Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие
больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к
кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление
людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.
Нервно-психические нарушения, связанные
с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни
(степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений).
Вместе с тем проявляется значительная дифференцированность
нервно-психических нарушений в зависимости от формы заболевания:
- слабовыраженные
и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;
- полиморфные,
массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию — при
фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Улучшение общего состояния дает обратное
развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 месяца после начала
специфической терапии).
В пограничных нервно-психических
нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим
туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и по другим причинам.
Больные туберкулезом при его многолетнем
хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо
заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми[1,4,5,11].
Иногда отмечается так называемый, госпитализм, стремление постоянно быть под опекой врачей,
не выписываться из стационара.
Профилактика и лечение
нервно-психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с
остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их становятся
раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас
после установления диагноза.
Правильно проводимая антибактериальная
терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию
центральной и вегетативной нервных систем.
Общие рекомендации в случаях проявления нервно-психических
расстройств при туберкулезе:
Большое значение имеет психотерапия в
первый период болезни, в особенности тогда, когда заболевание явилось для
человека неожиданностью, вызвало растерянность и страх перед последствиями для
него.
В этих случаях врач должен уметь
истолковать симптомы туберкулеза, спокойно и убедительно разъяснить больному,
что, используя современные методы лечения, возможно не только ограничить
патологический процесс, но и добиться полного выздоровления.
В психотерапии важная роль принадлежит
среднему медицинскому персоналу — медицинской сестре. В ее общении с больным
должно быть много такта и искренности, чтобы завоевать доверие. Сестра
выполняет назначения врача и должна быть уверена, что больной также их выполнит[8,11,17,20,21].
Врач и медсестра должны предусмотреть
подобные реакции и, учитывая личностные особенности каждого больного, не
запугивая и не обижая его недоверием, направлять планомерное, рациональное
лечение, рассказывая больному о всех благоприятных сдвигах в его состоянии под
влиянием проводимых мероприятий.
В случае позднего выявления болезни,
недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при
сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом и тяжелыми
психоневротическими реакциями, алкоголики и др.) необходимо проводить
комплексное противотуберкулезное лечение и воздействие на психопатологию.
Литература:
1.
Березин Ф.Б., Мирошников М.П.. Рожанец Р.В. Методика многопрофильного исследования
личности (в клинической медицине и психогигиене). М., 1976.
2.
Берлин-Чертов
С.В. Туберкулез и психика. М., 1948. С. 82.
3.
Валиев Р. Ш. Отклонения в
нервно-психической сфере у больных туберкулезом легких и их коррекция в
процессе лечения //Казанский медицинский журнал, 1998. № 4. С. 288-290.
4.
Галунов В.И., Манёров
В.X., Устинович Е.А. Факторно-аналитическое
исследование структуры личностного теста. В кн.: Психологические методы
исследования личности в клинике. Л., 1978. С. 76-79.
5.
Кабанов М.М., Личко
А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.Л., 1983, 309 с.
6.
Куничкина
С.А., Ильницкий И.Г., Ладный А.Я., Полищук Е.С., Стеблецов Д.В., Богута Х.Р., Боднар Р.Н. Психологические особенности больных хроническим
деструктивным туберкулезом легких // Врачебное дело, 1990. № 5. С. 75-76.
7.
Куташов
В.А., Барабанова Л.В., Куташова
Л.А.Современная медицинская психология. Воронеж, 2013.-170 с.
8.
Куташов
В.А., Коротких Д.В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж:
ВГМА, 2014. – 729 с.
9.
Куташов В.А., Самсонов А.С., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Щербак Е.А.. Интеллектуализация анализа
распространенности депрессивно-тревожных расстройств
в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских
системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины.
- 2014. - Т13,№4. - С.993-996/
10.
Куташов В.А., Куташова Л.А., Депрессивные
расстройства при различных хронических соматических заболеваниях //
Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2006. № 25. С. 24-27.
11.
Куташов В.А., Глухов А.А., Степанян Н.А., Рог
А.И. и др. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. Воронеж, 200 с.
12.
Куташов В.А., Сахаров И.Е. Неврология и психиатрия детского возраста
Монография / Воронеж: 2015.
- 703 с.
13.
Личко
А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных //
Невропатология и психиатрия, 1980. Вып. 8. С.
1195-1198.
14.
Ломаченков
В.Д., Кошелева Г.Я. Психологические особенности мужчин и женщин, впервые
заболевших туберкулезом легких, и их социальная адаптация // Проблемы
туберкулеза, 1997. № 3. С. 9-11.
15.
Макиева
В.Г., Калинина М.В., Богадельникова И.В., Малиев Б.М., Жариков Н.М.,
Перельман М.И. Психологическая оценка с впервые выявленным туберкулезом легких
при различных организационных формах лечебного процесса // Проблемы
туберкулеза, 1999, № 4, С. 7-10.
16.
Сергеев И.И. Пограничные
нервно-психические расстройства при некоторых формах туберкулеза легких //
Журнал невропатологии и психиатрии, 1969. № 3. С. 414-419.
17.
Собчик
Л.И. Методы психологической диагностики. М., 1990.
18.
Ташлыков
В.А. Психология лечебного процесса. Л.: «Медицина», 1984. С. 191.
19.
Фтизиатрия: национальное руководство/под
ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-512
с.
20.
Шкурский
В.С. Эффективность психотерапии в системе комплексного лечения больных
туберкулезом легких. В сб. Психотерапия алкоголизма и неврозов. Труды ЦОЛИУВ.
М.: Минздрав СССР, 1978. Т. 223. С. 79
21.
Большой толковый психологический словарь
Т.1 (А-О); Пер. с англ./Ребер Артур.-ООО
«Издательство АСТ»; «Издательство «Вече», 2001.-592 с.
Сведения об авторах:
Добровольская Ольга Эдуардовна - психолог ФКУ
ГБ МСЭ №13 фтизиатрического профиля по г. Воронежу и Воронежской области. Адрес
электронной почты: anatoliy2000@inbox.ru
Хабарова Татьяна Юрьевна - кандидат психологических наук, доцент кафедры
психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко.