Шизоаффективное расстройство в детском и подростковом возрасте

Грибков Дмитрий Алексеевич,

врач-психиатр, курсант кафедры психиатрии и неврологии ИДПО

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Минздрава России, Россия, г. Воронеж

Аннотация: шизоаффективное расстройство (другие названия — рекуррентная шизофрения, периодическая шизофрения, циркулярная шизофрения, шизоаффективный психоз) — психотическое расстройство, сочетающее в себе признаки шизофрении и аффективного расстройства.

Ключевые слова: депрессия, мания, шизофрения, шизоаффективное расстройство.

Этиология.

Хотя этиология шизоаффективных расстройств неизвестна, имеется 5 возможных концептуальных моделей: шизоаффективное расстройство может быть подтипом шизофрении; шизоаффективными расстройствами и больными с расстройствами настроения указывает более высокая частота встречаемости расстройств настроения у родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов, чем у родственников больных шизофренией пробандов. Имеются также данные о том, что у больных шизоаффективными расстройствами, как группы в целом, отмечается хорошая реакция на лечение литием и тенденция к динамике, которая не приводит к разрушению личности. Точку зрения о том, что шизоаффективные расстройства представляют собой полностью независимое заболевание, не подтверждает тот факт, что только у очень небольшого числа родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов отмечаются такие же шизоаффективные расстройства. И, наконец, гипотеза о том, что больные шизоаффективными расстройствами страдают обоими заболеваниями -и шизофренией, и расстройствами настроения, представляется несостоятельной, так как подсчитано, что сосуществование этих двух заболеваний встречается гораздо реже, чем шизоаффективные расстройства сами по себе [1,3,9,10].

Клиническая картина

Маниакальные состояния

Эти фазы чаще всего протекают в виде параноидной мании. Повышенное настроение проявляется не столько в чрезмерной веселости, сколько в своеобразной взвинченности, взбудораженности. Вместо живости общения выступает назойливость. Говорливость оборачивается резонерством. Нередко ощущается субъективно тягостный наплыв мыслей в голове.

Бред величия, психологически понятный при маникальном состоянии, склонен приобретать гротескный и даже нелепый характер. Подросток "открывает" у себя невиданные способности: предсказывать будущее, погоду, "всех видеть насквозь", усилием своей воли заставлять действовать других, внушать им свои мысли, открывает "формулу счастья" и т. п., сам может ощущать себя гипнотизером. Повышенное самочувствие также может преломиться в нелепых бредовых идеях величия - подросток заявляет, что за считанные дни он вырос на несколько сантиметров, его мышцы налились силой, у него увеличился половой член.

Однако еще более поражает бред, не соответствующий повышенному настроению. Высказываются идеи преследования (заговоры, шайки, бандиты, шпионы собираются избить, убить, расправиться с родными), идеи отношения ("на улице все на меня смотрят"), воздействия гипнозом, током, лучами, идеи жестокого обращения (собираются кастрировать, обезобразить лицо, выколоть глаза).

Бред нередко сочетается со слуховыми, а иногда и с обонятельными галлюцинациями. Голоса "грозят", "обзывают". Пищу начинают тщательно обнюхивать[2,4,5,6]. Могут иметь место псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма - спонтанные высказывания на эту тему нечасты, но при расспросах нередко эти переживания подтверждаются. Окружающая обстановка может восприниматься как какая-то странная, необычная, как будто специально для больного все переоделись и разыгрывают какой-то спектакль (бред инсценировки) [7,8,9,11].

При гневной мании выступает безмотивная, ничем со стороны не спровоцированная злобность, могут быть вспышки жестокой агрессии в отношении окружающих.

В отличие от типичных маний аппетит не всегда повышен, могут встречаться даже отказы от пищи. Сон всегда плохой. Сексуальное влечение не только усилено, но поведение отличается утратой чувства стыда - обнажаются при посторонних, открыто онанируют, не стесняясь обнаруживают гомосексуальные склонности.

Депрессивные состояния

Чаще всего встречаются тревожные депрессии, реже астеноапатический, ипохондрический и даже делинквентный эквиваленты.

Тревога и страх обычно доминируют более всего. Боятся смерти, расправы. Иногда тревога и страх носят непонятный для самого больного характер. Подростки не могут объяснить, почему тревожатся и чего страшатся ("витальная тревога", "витальный страх"). Настроение угнетено, но острой тоски обычно не бывает. Иногда, особенно на высоте тревоги, может наблюдаться некоторое недоосмысление окружающего: с трудом вникают в происходящее вокруг, плохо понимают шутки, переносный смысл ска-занного и склонны воспринимать все буквально.

Двигательная активность весьма различна - от суетливого беспокойства и непрестанного топтания на месте, невозможности усидеть до почти полной обездвиженности, граничащей с оцепенением.

Мышление не столько замедлено, сколько затруднено: по нескольку раз повторяют одно и то же, переспрашивают вопросы. Часто жалуются на "пустоту в голове" (в противоположность наплыву мыслей при маниакальном состоянии) [12,13,15,16].

Сам по себе психологически понятный при тревожном и угнетенном настроении бред преследования, самообвинения, отношения, жестокого обращения обычно приобретает довольно вычурный, а то и совершенно нелепый характер. Исходными переживаниями для бреда служат яркие впечатления последних дней. Увиденный детективный фильм становится сюжетом для бреда преследования, встреченный на улице слепой человек указывает на то, что больного ослепят, чей-то случайно услышанный разговор о распространенности подслушивающих устройств в Америке - толчком для идей отношения и т. п.

Нередко можно слышать бредовые высказывания со сложными переплетениями идей самообвинения и самоуничижения, с одной стороны, и бреда преследования [17,18,19,20,21] , отношения, заражения с другой. Подросток заявляет, что "из-за его поведения убьют его мать", что от него заражаются угрями и чирьями, что все над ним смеются, потому что у него на самом деле "глупость видна на лице", все отворачиваются, так как понимают, что он занимался онанизмом. Считает себя больным сифилисом, который заражает всех вокруг. Полагает, что его должны расстрелять за то, что он однажды попробовал какой-то наркотик, или посадить в тюрьму как вора, потому что как-то в школьной столовой не заплатил несколько копеек за хлеб, и т. п.

Бред инсценировки может иметь место и при депрессивных состояниях и также отражать сложные сочетания идей преследования и самообвинения. Например, окружающих больных подросток считает переодетыми агентами милиции, которые следят за ним и должны "подвести под арест" за его прежние нарушения дисциплины. Можно слышать высказывания, свидетельствующие о бреде воздействия (гипноз, телепатия, лучи, колдовство) или о явлениях психического автоматизма.

Слуховые галлюцинации чаще всего связаны с бредом самообвинения и преследования - слышатся и укоры, и угрозы. Обонятельные галлюцинации в отличие от прогредиентной шизофрении обычно сопровождаются четкой характеристикой ощущаемого запаха: пахнет гнилью, газом, спермой и т. п.- подростки не затрудняются в обозначении того, чем пахнет. Наряду с галлюцинациями могут возникать симптомы, отражающие нарушения сложного сенсорного синтеза - деперсонализационно-дереализационные переживания ("вокруг все как неживое", "как на экране", "я - не я, а какой-то другой человек, смотрящий на меня со стороны" и т. п.).

При ипохондрическом эквиваленте быстро формируется нелепый ипохондрический бред- гниют внутренности, заболел раком, останавливается сердце, испортилась кровь.

Сон при депрессивных состояниях бывает плохим и тревожным. Нередки отказы от пищи - больные очень быстро худеют. Суточные колебания настроения неотчетливы: у одних к вечеру тревога нарастает, другие, наоборот, становятся спокойнее.

Во время депрессии нередко возникают суицидные мысли и могут совершаться суицидные попытки, которые бывают неожиданными для окружающих, нелепыми и жестокими по способу. Например, подросток хотел покончить с собой, пытаясь поставить себе на горло ножку тяжелого буфета, другой проглотил кусок ржавого гвоздя, чтобы "отравиться железом".

Смешанные состояния

В подростковом возрасте эти состояния чаще проявляются тем, что в одни и те же дни утром может быть тревожная депрессия, а к вечеру она может смениться на маниакальное состояние, и так повторяется изо дня в день. Реже в одно и то же время бывают представлены и депрессивные, и маниакальные компоненты.

Развитие онейроидных состояний

Подобные состояния встречаются на высоте как маниакальных, так и депрессивных фаз. Онейроид становится как бы непосредственным продолжением явлений дереализации и деперсонализации и бреда инсценировки. В эти периоды подросток оказывается полностью во власти фантастических сноподобных переживаний, все происходящее вокруг либо не замечается, либо причудливо включается в болезненные фантазии. Например, когда подростка везли на "скорой помощи" в больницу, ему казалось, что он летит на космическом корабле, а больничная палата воспринималась как "концлагерь для разведчиков". В онейроидных переживаниях обычно господствует тематика, которая служит пищей для фантазий у здоровых подростков и черпается из фантастически-детективной литературы - космические полеты и встречи с инопланетянами, "шпионские центры" и "школы разведчиков", выслеживание и вылавливание преступников и т. п. У девочек онейроидные переживания более склонны принимать эротическую окраску.

Типы течения

Преморбид у подростков, заболевших шизоаффективным психозом, существенно отличается от преморбидных особенностей больных маниакально-депрессивным психозом. По нашим данным, около половины подростков никаких особенностей в преморбиде не обнаруживают, около имели признаки шизоидной или сенситивной акцентуации и менее чем 10 % - гипертимные черты. Встречались также эпилептоидная и астеноневротическая акцентуации.

Первые фазы у подростков бывают различными. В половине случаев [Личко А. Е., Озерецковский С. Д., 1980] с первых же фаз устанавливается биполярный тип течения - развиваются описанные атипичные то депрессивные, то маниакальные состояния. В третьей части 2-3 первых приступа протекают с депрессивно-параноидным синдромом. Лишь в 17 % случаев несколько первых фаз могут быть типичными депрессиями (реже маниями) - их картина бывает неотличимой от таковых при маниакально-депрессивном психозе [Озерецковский С. Д., 1979].

Заболевание каждый раз начинается остро - развертывается на протяжении нескольких дней, иногда (при маниакальных фазах) даже в течение нескольких часов. Собирая анамнез, иногда удается получить указания на то, что в последние дни, недели, месяцы перед заболеванием отмечались колебания настроения, которых раньше не было.

Продолжительность фаз при шизоаффективном психозе у подростков более разнообразна, чем при маниакально-депрессивном психозе в этом возрасте. Фазы длятся от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Закономерность, свойственная маниакально-депрессивному психозу: чем моложе возраст, тем короче фазы,- при шизоаффективном психозе не прослеживается. Повторные приступы бывают двухфазными и даже многофазными. Интермиссии весьма разнятся по длительности - от нескольких дней до многих месяцев и даже лет.

Можно выделить два типа течения шизоаффективного психоза в подростковом возрасте: тот же, что у взрослых, и присущий именно подросткам.

"Взрослый" тип течения

Первые 2-3 приступа обычно заканчиваются практическим выздровлением - никаких следов перенесенный психоз не оставляет. Все болезненные переживания и сама болезнь оцениваются весьма критически. В дальнейшем, по мере повторения приступов, по окончании их начинают все более отчетливо выявляться определенные изменения личности, сходные с таковыми при прогредиентной шизофрении. На первый план среди них выступает снижение активности, утрата прежних интересов, склонность к безделью или к простым, обыденным, не требующим энергии и собранности занятиям. Наряду с этим ограничиваются прежние контакты, теряются былые приятели, а новых не заводится - нарастают необщительность и замкнутость. Становится заметной и утрата прежней эмоциональной живости. Нарушение мышления в виде склонности к резонерству, витиеватости в построении фраз обычно бывают менее выражены. Таким образом, с течением времени чаще всего развивается умеренный, апатоабуличсский дефект. Реже вместо него возникает психопатоподобное поведение: тогда подросток, до заболевания хорошо учившийся и не склонный к нарушениям поведения, устремляется в асоциальные компании, уклоняется от учебы и работы, начинает выпивать, проявляет интерес к дурманящим веществам, т. е. поведение напоминает психопатию неустойчивого типа. Вскоре в этих случаях выявляются признаки эмоционального снижения.

"Пубертатный" тип течения

В подростковом возрасте один за другим следуют несколько приступов шизоаффективного психоза. Интермиссии бывают хорошими, но непродолжительными. Иногда одна фаза сразу же сменяет другую. Однако по завершении полового созревания серия приступов внезапно обрывается. Наступившая ремиссия, поначалу иногда с отдельными апатоабулическими или психопатоподобными чертами, со временем становится все более полной - как говорят, ремиссия "дозревает". Длительные катамнезы (до 10-15 лет и более) свидетельствуют об отсутствии рецидивов.

Диагностические критерии

А. Расстройство, при котором иногда либо тяжелый депрессивный, либо маниакальный синдром наблюдается одновременно с симптомами, отвечающими критерию А для шизофрении.

Б. Во время приступа наблюдаются бред или галлюцинации в течение по меньшей мере 2 нед, но без выраженных симптомов расстройства настроения.

В. Шизофрения исключается (например, продолжительность приступа расстройств настроения более велика, чем продолжительность психотических нарушений).

Г. Нельзя установить органический фактор, который мог бы обусловить возникновение и развитие расстройства. Определите: биполярный тип (наличие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома); или депрессивный тип (отсутствие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома).

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике шизоаффективных расстройств необходимо исключить наличие органических нарушений, в отношении которых производится дифференциальная диагностика шизофрении и расстройств настроения. Лечение стероидами, амфетаминами и злоупотребление фенциклидинами, а в некоторых случаях и эпилепсия лобной доли наблюдаются особенно часто вместе с шизофреническими и аффективными проявлениями.

В психиатрический дифференциальный диагноз должны быть также включены возможности, которые обычно рассматриваются при постановке диагноза шизофрении и расстройств настроения. В клинической практике случается, что психоз, имеющийся в настоящее время, маскирует аффективные нарушения в настоящем или прошлом. Поэтому следует пожелать не спешить с окончательным психиатрическим диагнозом до тех пор, пока есть возможность купировать психотические симптомы.

Лечение.

Основной подход к лечению шизоаффективных расстройств включает госпитализацию, лечение медикаментозными средствами и психосоциальную помощь. Основной принцип, лежащий в основе фармакотерапии шизоаффективных расстройств, заключается в том, что антидепрессанты и способы купирования маниакального состояния, если возможно, следует продолжать, и что антипсихотические средства следует назначать только при остром психотическом состоянии. Если лечение тимолептиками неэффективно, для купирования наблюдающихся симптомов можно рекомендовать нейролептики. Больные с шизоаффективными расстройствами, биполярный тип, должны получать лечение литием, карбамазепином или сочетанием обоих препаратов. Больные с шизоаффективными расстройствами, депрессивный тип, должны получать трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы и ЭСТ, прежде чем будет вынесено решение о том, что больной резистентен к терапии антидепрессантами.

Литература:

1. Агарков Н.М. Математический подход к оценке эффективности лечения по диагностически значимым параметрам / Н.М. Агарков // Известия Юго-Западного государственного университета. – 2012. - №2. – С. 204.

2. Балукова Е.В. Депрессия как фактор риска соматической патологии / Е.В. Балукова // Психиатрия. - 2008. – Т. 3, № 3. – С. 36-43.

3. Болгов С.В., Куташова Л.А.,. Кудинова Н.Н, Чопоров О.Н. Использование методов системного анализа и моделирования для оптимизации управления медицинскими системами // Моделирование и управление процессами в здравоохранении: межвузовский сборник научных трудов. – Воронеж, 2012. – С. 90-94.

4. Болгов С.В., Куташова Л.А., Кудинова Н.Н., Чопоров О.Н. Методы прогностического моделирования при исследовании медико-социальных систем // Управление в биомедицинских, социальных и экономических системах: межвузовский сборник научных трудов. – Воронеж, 2012. – С. 126-128.

5. Дуплякин Е.Б. Мониторинг депрессивных расстройств у пациентов первичной медико-санитарной помощи: Автореф. канд. мед. наук. - Алматы, 2010. – 25 с.

6. Джекобсон Дж.Л. Секреты психиатрии / Дж.Л. Джекобсон; под ред. П.И. Сидорова. - 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 576 с.

7. Куташов В.А., Глухов А.А., Степанян Н.А., Рог А.И. и др. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. Воронеж, 200 с.

8. Куташов В.А., Куташова Л.А. Распространенность аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва-Воронеж, 2006. Т. 5, № 4.- С. 727-729.

9. Куташов В.А., Львович И.Я. Корреляция личностной акцентуации и преморбидного наследственного фона при аффективных расстройствах с синдромом раздраженного толстого кишечника // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва-Воронеж, 2007. - Т. 6, № 3. - С. 760-763.

10. Куташов В.А., Я.Е.Львович, Постникова И.В. Оптимизация диагностики и терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Монография. Воронеж, 2009. – 200 с.

11. Куташов В.А., Коротких Д.В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014.-729 с.

12. Куташов В.А. Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук // Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 2009.-30 с .

13. Немых Л.С., Савенкова Л.Г., Сидельникова Л.К., Савицкая Е.Г. Пожилой пациент // Прикладные информационные аспекты медицины. 2012. Т. 15. № 2. С. 37-41.

14. Медик В.А. Математическая статистика в медицине / В.А. Медик, М.С. Токмачев// Учеб. пособие. – М.: Финансы и статистика, 2007. – 800 с.

15. Припутневич Д.Н. Анализ позитивного и негативного эффекта антидепрессантов в клинической практике врача-терапевта // Молодой ученый. 2015. № 3 (83). С. 292-296.

16. Провоторов В.М., Львович Я.Е., Будневский А.В. Системный анализ психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней. Монография / Воронеж, 2001. – 176 с.

17. Шевченко Ю.В., Швырев С.Л., Зарубина Т.В. Прогнозирование течения раннего послеоперационного периода у больных раком легкого с помощью регрессионного анализа и метода искусственных нейронных сетей. // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV. № 2. – С. 145-148.

18. Самсонов А.С., Куташов В.А., Значение коррекции тревожных и депрессивных расстройств для лечения и профилактики метаболического синдрома // Прикладные информационные аспекты медицины, 2014, Т. 17. № 1. С. 162-165.

19. Самсонов А.С., Куташов В.А., Чопоров О.Н.. Интеллектуализация анализа распространенности и прогнозирования депрессивных расстройств на основе математического моделирования .Монография – Воронеж: ВГМА, 2014. – 211 с.

20. Устинов А.Г., Зарубина Т.В. Методические подходы к информатизации лечебно-диагностического процесса. Информационно-измерительные и управляющие системы. №12, т.7, 2009 г. С.23-25.

21. Хабарова Т. Ю. Анализ современной системной коррекции депрессивных расстройств в психосоматической медицине [Текст] / Т. Ю. Хабарова // Молодой ученый. — 2015. — №6. — С. 305-308.

References:

1. Agarkov N.M. The mathematical approach to evaluating the effectiveness of treatment of diagnostically significant parameters / Agarkov N.M. // Proceedings of the South-Western State University. - 2012. - №2. - P. 204.

2. Balukova E.V. Depression as a risk factor of somatic pathology / Balukova E.V. // Psychiatry. - 2008. - Volume 3, № 3. - P. 36-43.

3. Bolgov S.V., Kutashova L.A., Kudinov N.N., Choporov O.N. Using the methods of systems analysis and modeling to optimize the management of health systems // Modeling and control of processes in healthcare: Interuniversity collection of scientific papers. - Voronezh, 2012. - P. 90-94.

4. Bolgov S.V. Kutashova L.A., Kudinov N.N., Choporov O.N. Predictive modeling methods in the study of health and social systems // Management in biomedical, social and economic systems: Interuniversity collection of scientific papers. - Voronezh, 2012. - P. 126-128.

5. Duplyakin E.B .Monitoring of depressive disorders in patients of primary health care: Author. cand. honey. Sciences. - Almaty, 2010. - 25 p.

6. Jacobson J.L. Secrets of psychiatry / Jacobson J.L.; ed. Sidorov P.I. - 2nd ed. - M .: MEDpress-Inform, 2007. - 576 p.

7. Kutashov V.A., Glukhov A.A., Stepanian N.A., Horn A.I. et al. Statistics in medical research. Monograph. Voronezh, 200 p.

8. Kutashov V.A., Kutashov L.A. The prevalence of affective disorders in a variety of chronic somatic diseases // System analysis and management in biomedical systems. Moscow-Voronezh, 2006. Vol 5, № 4.- p. 727-729.

9. Kutashov V.A. Correlation and premorbid personality accentuation hereditary background in affective disorders with irritable bowel syndrome // System analysis and management in biomedical systems. Moscow-Voronezh, 2007. - T. 6, № 3. - P. 760-763.

10. Kutashov V.A.,Lvovich Ya. E, Postnikova I.V. Optimization of diagnostics and therapy of affective disorders in chronic diseases. Monograph. Voronezh, 2009. - 200 p.

11. Kutashov V.A., Korotkikh D.V. Psychotherapy. Guide. Volume 1. Monograph / Voronezh VGMA, 2014.-729 p/

12. Dumb L.S., Savenkov L.G., Sidelnikov L.K., Savitskaya E.G. Elderly patients // Applied information aspects of medicine. 2012. T. 15. № 2. P. 37-41.

13. Medic V.A. Mathematical Statistics in Medicine / Medic V.A., Tokmachev M.S. // Proc. allowance. - M .: Finance and Statistics, 2007. - 800 p.

14. Petrova M.V., Konovalov V.N., Razzhivin V.P., Sidorov K.V., Zarubina T.V. Assessment of central hemodynamics using information system interisuet // Russian Medical Journal. - 2009. - № 3. - P. 47-54.

15. Priputnevich D.N. Analysis of the positive and negative effects of antidepressants in clinical practice practitioner // Young scientist. 2015. № 3 (83). P.292-296.

16. Provorotov V.M., Lvovich Y.E., Budnevsky A.V. System analysis of psychosomatic relations in internal medicine. Monograph / Voronezh, 2001. - 176 p.

17. Shevchenko Y., Zarubina T.V. Prediction of the early postoperative period in patients with lung cancer using regression analysis and the method of artificial neural networks. // Bulletin of new medical technologies. - 2008. - T. XV. № 2. - P. 145-148.

18. Samsonov A.S., Kutashov V.A. Compensation value anxiety and depressive disorders treatment and prevention of metabolic syndrome // Applied information aspects of medicine, in 2014, T. 17. № 1. P. 162-165.

19. Samsonov A.S., Kutashov V.A., Choporov O... Intellectualization analysis and forecast prevalence of depressive disorders on the basis of mathematical modeling .Monografiya - Voronezh VGMA, 2014. - 211 p.

20. Ustinov A.G., Zarubina T.V. Methodological approaches to the medical information of the diagnostic process. Information-measuring and operating systems. №12, vol.7 2009 P. 23-25.

21. Khabarova T.Y. Analysis of the current system of correction of depressive disorders in psychosomatic medicine / T. Yю Khabarova // Young scientist. - 2015. - №6. - P. 305-308.

Сведения об авторе:

Грибков Дмитрий Алексеевич –курсант кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им.Н.Н.Бурденко ,е-mail: dgribkov@yandex.ru